不同时机腹腔灌洗治疗对重症急性胰腺炎并腹腔高压患者疗效的影响

叶桂山,肖 军,钟 荣,唐建华

(桂林医学院附属医院,1.重症医学科; 2.B超室,广西 桂林,541001)

重症急性胰腺炎(SAP)是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血、坏死的炎症反应[1],其病情凶险，发病早期往往合并有腹腔高压，是目前临床诊治工作中最棘手的疾病之一。腹腔灌洗技术是治疗SAP缓解腹腔高压的主要治疗方法，国内外相关研究都提到早期进行腹腔灌洗能够显著提高其疗效，但就具体时机尚无定论。本研究探讨不同时机腹腔灌洗治疗对重症急性胰腺炎并腹腔高压患者疗效的影响，现报告如下。

1 资料与方法

选取2004年1月—2011年12月在本院ICU住院治疗的确诊SAP并腹高压(IAH)的危重患者68例，其中男58例，女10例。SAP确诊标准根据中华医学会胰腺学组提出的《重症急性胰腺炎诊治草案》中 SAP 临床诊断及分级标准[2]。IAH根据2006年世界腹腔间隔室综合征协会公布标准：每4～6 h测量1次腹内压，连续3次腹内压(IAP≥12 mmHg); 腹腔内压采用间接法测定即膀胱测压法。排除标准：逆行胆管造影或外伤、手术造成的胰腺炎；肿瘤患者；中途自动出院者；胆道梗阻的胆源性胰腺炎或胰腺坏死及胰外侵犯已有感染；年龄<14岁或>90岁；病历资料难以确定SAP诊断者，难以对病情轻重进行评分者；入院前已接受治疗者。

根据腹腔灌洗时机不同分成A组(发病≤24 h灌洗组，n=20)、B组(发病>24 h～≤48 h内灌洗组,n=26)和C组(发病>48 h～≤72 h内灌洗组，n=22)。各组患者一般资料比较无显著差异(P>0.05),见表1。所有入选患者皆按照2003年制订的中国急性胰腺炎诊治指南(草案)[3]执行常规西医治疗方案治疗，同时立即开始腹腔灌洗治疗。腹腔灌洗方法：患者在开始西医内科规范化治疗同时B超探查全腹，取腹水最深点以深静脉套管针常规腹腔穿刺置管，预灌注腹透液1 500～2 000 mL。再次B超探查全腹，于左上腹、右下腹分别定点，定点部位局麻下微小切口，超声引导下分别置入可调控钝头套针导液管，引流原腹腔积液后，再以腹透液循环腹腔灌洗引流，灌洗液量6 000～10 000 mL/d。每天观察引流管通畅情况并记录引流量，监测引流液淀粉酶及细菌培养,B超复查、监测腹腔积液、引流状况，并在其引导下及时调整引流管位置,灌洗持续7 d,至腹腔引流液清亮或呈淡黄色为止[3]。

表1 各组患者一般资料比较

2 结 果

3组入院时组间APACHE-Ⅱ评分无显著差异(F=0.57,P=0.569); 经7 d腹腔灌洗组内APACHE-Ⅱ评分皆明显下降(P均<0.01); 3组经7 d灌洗后组间APACHE-Ⅱ评分有显著差异(F=11.79,P=0.00),进一步分析3组间灌洗7 d后APACHE-Ⅱ评分两两比较〗P值分别为A∶B=0.026、A∶C=0.00、B∶C=0.006 (P均<0.05)。见表2。

表2 3组入院及腹腔灌洗7 d后APACHE-Ⅱ评分比较

3组入院时组间腹腔内压有显著差异(F=4.06,P=0.022); 进一步分析三组间入院腹内压两两比较P值分别为A∶B=0.594、A∶C=0.010、B∶C=0.027; 经7 d腹腔灌洗组内腹腔内压皆明显下降(P均<0.01); 3组经7 d灌洗后组间腹内压有显著差异(F=14.989,P=0.00),进一步分析三组间灌洗7 d后腹腔内压两两比较P值分别为A∶B=0.030、A∶C=0.000、B∶C=0.001 (P均<0.05)。见表3。

表3 3组入院及腹腔灌洗7 d后腹腔内压水平比较

3 讨 论

SAP是胰腺自身消化启动的严重全身炎症

反应性疾病，为了清理SAP早期胰腺出血、坏死所产生的大量坏死物质、激活的胰酶及炎症因子，腹腔灌洗技术应运而生。有资料[4-5]显示，未行有效腹腔引流的SAP的死亡率可达20%以上，进行了持续有效腹腔灌洗的SAP的死亡率降至7%左右，这充分说明了腹腔灌洗对治疗SAP的重要性。本研究分析了68例ICU经腹腔灌洗治疗的SAP并腹腔高压患者，根据治疗前后APACH-Ⅱ评分及腹腔内压变化作为界定疗效的标准，作者前期通过对大量入住ICU危重患者APACHE-Ⅱ评分的研究已证实，该评分系统在评估危重病患者(包括SAP患者)疾病严重程度及预测预后较理想[6]，提示患者的APACHE-Ⅱ评分高低直接关系到患者的疗效及预后。本研究入选的3组患者其入院APACHE-Ⅱ评分无显著差异，但由于发病至收治ICU开始腹腔灌洗治疗时机不同导致灌洗前腹腔内压有可能存在差异(A、B组间无明显差别,C组较A、B组明显升高，P均<0.05),经1周腹腔灌洗后发现各组APACHE-Ⅱ评分及腹腔内压水平较灌洗前皆明显改善(P均<0.01),提示腹腔灌洗技术治疗SAP并腹腔高压患者的疗效确切；进一步研究发现，随着开始灌洗时间的延迟，灌洗第7天APACHE-Ⅱ评分及腹腔内压改善的程度在逐步减小(A、B、C三组逐步减小,P均<0.05),虽然A、B组灌洗前腹腔内压无明显差别(P>0.05),但由于开始腹腔灌洗时机不同,A组第7天APACHE-Ⅱ评分及腹腔内压水平明显优于B组(P均<0.05)。作者灌洗经验总结认为: ① 尽快行上腹部CT增强扫描明确SAP诊断，每6～8 h监测一次膀胱内压; ② CT提示有腹水患者应尽快行B超定位下诊断性腹水穿刺; ③ 一旦腹水穿刺出酱油样出血坏死物质立即开始进行腹腔灌洗治疗; ④ 开始灌洗液量要大，速度要快，开始灌洗量每日应达10 000 mL甚至以上; ⑤ 多管、多部位、不同方向灌洗疗效更佳。

[1]陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京: 人民卫生出版社,2008: 469.

[2]中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案)[J].胰腺病学,2004,4(1): 35.

[3]喻亚群,陈谦,杨景红,等.B超引导下可调控套管腹腔灌洗治疗重症急性胰腺炎的临床观察[J].中国现代医学杂志,2011,21(7): 852.

[4]Zhang W Z.Early definitive surgery in the management of severe acute pancreatitis[J].Hepatobiliary & Pancreatic Diseases International,2003,2(4): 496.

[5]Ranson J H C,Berman R S.Long peritoneal lavage decreases pancreatic sepsis in acute pancreatitis[J].Ann Surg,1990,211(6): 708.

[6]肖军,钟荣,叶桂山.APACHE-Ⅱ、SAPS-Ⅱ及LODS 3种评分系统在单一重症监护室的应用比较[J].中国危重病急救医学,2006,18: 743.