椎-基底动脉穿颅底段血管狭窄的3种影像学检查分析

李星亮，杨笑一，林江霞，郭 宇，王昕光，宁海春（.河北省邢台市第三医院64排CT室，河北 邢台 054000；.河北省邢台市第三医院脑血管病治疗中心，河北 邢台 054000）

·论著·

椎-基底动脉穿颅底段血管狭窄的3种影像学检查分析

李星亮1，杨笑一1，林江霞1，郭 宇1，王昕光1，宁海春2
（1.河北省邢台市第三医院64排CT室，河北 邢台 054000；2.河北省邢台市第三医院脑血管病治疗中心，河北 邢台 054000）

目的探讨 64排螺旋CT血管造影（64-slice CT angiography,64-SCTA）、MR血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）对椎-基底动脉穿颅底段血管狭窄程度及管壁斑块性质评估的临床应用价值。方法回顾性分析后循环缺血并同期行64-SCTA、MRA、数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查的50例患者图像。比较64-SCTA、MRA、DSA 3种检测法对评价椎-基底动脉穿颅底段血管狭窄程度构成比的能力；以DSA检查结果为“金标准”，分别计算64-SCTA及MRA对椎-基底动脉穿颅底段血管狭窄程度诊断的灵敏度、特异度、准确率；测量椎-基底动脉穿颅底段管壁斑块的密度，比较64-SCTA、MRA及DSA发现椎-基底动脉穿颅底段管壁斑块及评估斑块性质的能力。结果64-SCTA、MRA、DSA 3种检测法对评价椎-基底动脉穿颅底段血管狭窄程度构成比的差异无统计学意义；在评价椎-基底动脉穿颅底段狭窄程度方面，64-SCTA、MRA对V4和V5段敏感度、特异度和准确度较高，MRA对V2和V3段敏感度、特异度和准确度最低；64-SCTA、MRA及DSA发现椎-基底动脉穿颅底段血管斑块能力的差异有统计学意义。结论64-SCTA、MRA对椎-基底动脉V4和V5段血管狭窄程度的评估有着较高的诊断价值；64-SCTA发现椎-基底动脉穿颅底段血管斑块和评估斑块性质能力优于DSA和MRA，64-SCTA对指导临床治疗具有重要意义。

椎底动脉供血不足；诊断显像；对比研究

后循环缺血（posteriorcirculationischemia,PCI） 可分为后循环的短暂脑缺血发作（transientischemicattack,TIA） 和脑梗死，是常见的缺血性脑血管病,约占缺血性中风的20%[1-2]。椎-基底动脉狭窄或闭塞是引起PCI的主要原因。动脉粥样硬化是引起椎-基底动脉狭窄或闭塞最常见的原因，其次是颈椎骨质增生及血管痉挛。椎-基底动脉狭窄或闭塞好发部位为V1段起始部及V4～5段。目前，国内外对椎-基底动脉起始段狭窄程度及斑块性质研究较多，而对椎-基底动脉穿颅底段血管狭窄程度及斑块性质研究较少。本研究主要探讨64排螺旋CT血管造影（64-sliceCTangiography,64-SCTA）及磁共振血管造影（magneticresonanceangiography，MRA）在椎-基底动脉穿颅底段血管狭窄程度评估、斑块检出及判定斑块性质方面的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2011年1月—2013年8月在我院临床拟诊为椎-基底动脉系统缺血的同期行64-SCTA、MRA、数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）检查的50例患者，男性27例，女性23例，年龄34～86岁,平均（55.0±14.8）岁。临床表现为不同程度眩晕、头晕、头痛，眼球运动障碍、偏侧肢体无力或感觉异常、复视、行走不稳或跌倒等椎-基底动脉系统供血区功能障碍的症状。

1.2 方法

1.2.1 64-SCTA检查：采用PHILIPSBrilliance64排螺旋CT机。先常规以主动脉弓下缘为基准作头颈部定位扫描，然后采用美国MedradCT型双筒高压注射器经肘静脉以4.0～4.5mL/s速率团注非离子造影剂碘佛醇320 60～80mL（用药量按1.2mL/kg体质量计算），而后以相同速率注入30～40mL生理盐水。扫描范围自主动脉弓下缘至颅顶，嘱患者扫描时头颈部保持不动且不做吞咽动作[3]。扫描方向,从足侧向头侧。扫描参数,电压120kV，管电流499mA，层厚0.9mm，层间隔0.45mm，转速0.5s/r，螺距0.89，准直64×0.625。使用智能阈值触发技术，兴趣区置于降主动脉，阈值为120Hu。扫描结束后将图像传到EBW4.5工作站进行图像后处理。主要采用曲面重建（curredmultiplannarreformation,CPR）、最大密度投影（maximumintensityprojection,MIP）和容积再现（volumerendering,VR）等技术对图像进行重建，结合扫描原始图像综合分析及评价。

1.2.2MRA检查：采用PHILIPSAchieva1.5THPMRI扫描机。选用头部正交线圈,采用三维时间飞跃法行椎-基底动脉MRA成像。首先获得横断位原始图像，而后采用MIP和VR等方法形成完整的血管成像，还可以进行滤波处理，使血管图像更加光滑。结合扫描原始图像综合分析及评价。

1.2.3DSA检查：采用PHILIPSAlluraXperFD血管造影机。造影剂,碘佛醇320，扫描参数，电压80kV，电流45～54mA。注射速度为4.0～4.5mL/s。对有病变的血管进行多方位造影，然后通过减影技术获得可以诊断血管图像，进行狭窄位置、狭窄程度及斑块性质评价。

1.3 图像分析：本研究所有患者64-SCTA、MRA、DSA图像分别由2名经验丰富的影像诊断医师行双盲法回顾性阅片，取得一致诊断并分型[4]。他们通过回顾性分析64-SCTA、MRA、DSA图像，确定动脉是否狭窄，狭窄的部位及程度；确定有无斑块，通过斑块的密度、形态、大小等来判断斑块性质及稳定性。本研究仅对椎-基底动脉穿颅底段血管病变进行研究。椎-基底动脉穿颅底段在血管造影影像上分为V2～5段（V2段又称为横段，V3段又称为寰椎段，V4段又称为枕骨大孔段，V5段又称为颅内段）。椎-基底动脉穿颅底段狭窄程度诊断标准采用北美症状性颈动脉内膜切除术分级法[5],正常0%，轻度狭窄≤29%，中度狭窄30%～69%，重度狭窄≥70%，闭塞100%。狭窄率=[1-（最狭窄处直径/狭窄远端正常直径）]×100%。以血管壁钙化及血管腔内充盈缺损判定为斑块。按照斑块的密度确定斑块的性质[6],软斑块的CT值<50Hu，混合斑块CT值50～119Hu，硬斑块的CT值≥120Hu。以DSA为“金标准”，发现椎-基底动脉穿颅底段血管64-SCTA及MRAV2～5段病变狭窄位置，分别计算椎-基底动脉穿颅底段（V2～5段）血管狭窄程度准确率；对比发现椎-基底动脉穿颅底段血管64-SCTA、MRA、DSAV2～5段斑块位置、分布情况，判定斑块性质。

1.4 统计学方法：应用SPSS17.0统计学软件，进行64-SCTA、MRA、DSA3种检测法对评价椎动脉穿颅底段狭窄程度构成比效能的χ2检验；以DSA检查结果为“金标准”，分别计算64-SCTA及MRA对椎动脉穿颅底段血管狭窄程度诊断的灵敏度、特异度、准确率；进行64-SCTA、MRA、DSA影像诊断椎-基底动脉穿颅底段斑块性质效能的χ2检验，取双侧精确概率。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 64-SCTA、MRA与DSA检查评价椎-基底动脉穿颅底段血管狭窄结果：本研究50例患者分别用64-SCTA、MRA、DSA3种方法检测V2～5共400段椎基底动脉血管。按正常、轻度、中度、重度及闭塞划分各段所占百分比，64-SCTA、MRA、DSA3种检测的构成比差异无统计学意义（χ2=2.790，P>0.05），见表1。

表1 64-SCTA、MRA及DSA对椎-基底动脉穿颅底段血管狭窄程度评价结果Table1 Diagnostic results of 64-SCTA,MRA and DSA in skull basal vertebral artery stenosis （section,%）

64-SCTA：64- slice CT angiography；MRA：magnetic resonance angiography；DSA：digital subtraction angiography

2.2 64-SCTA与MRA检查评价椎-基底动脉穿颅底段血管狭窄结果的比较：以DSA为“金标准”，分别对64-SCTA和MRA检测法进行评价，结果64-SCTA和MRA均对V4和V5段敏感度、特异度和准确度较高，MRA对V2和V3段敏感度、特异度和准确度最低，见表2。

表2 64-SCTA及MRA对椎-基底动脉穿颅底段血管狭窄程度评价的诊断准确率Table 2 Diagnostic accuracy of 64-SCTA,MRA in skull basal vertebral artery stenosis （section）

2.3 64-SCTA与DSA评价椎-基底动脉穿颅底段血管斑块结果比较：在检测出的椎-基底动脉颅底段动脉粥样硬化斑块中，64-SCTA显示130处，斑块呈半月形、条状、环形和不规则形，多为混合性斑块。64-SCTA检测出椎-基底动脉穿颅底段血管不同斑块分布情况见表3，软斑块主要分布在V4段，混合性斑块及硬斑块主要分布在V4、V5段。MRA检查斑块90处，DSA检出斑块108处。CTA检测椎-基底动脉穿颅底段斑块及判断斑块性质能力优于DSA和MRA（P<0.05）。

表3 64-SCTA检测椎-基底动脉穿颅底段血管斑块分布情况Table 3 Plague distribution of vertebral artery stenosis in the base of skull by 64-SCTA （section）

3 讨 论

椎-基底动脉与颈动脉同样狭窄程度引起前后循环病变的比率是有区别的，发生PCI或者中风的比率要高于前循环病变，且有早期复发中风的风险。因此，对椎-基底动脉供血不足更要引起足够的重视。椎-基底动脉狭窄是PCI的主要原因，多数由动脉粥样硬化引起，且好发于椎-基底动脉起始部及V4～5段，其次是颈椎骨质增生、血管痉挛及血管迂曲走行等因素。尽早明确血管狭窄的程度及原因，对于临床选择干预性治疗方法有着重要的指导意义[7-8]。

DSA一直是诊断血管性疾病的“金标准”，但是也存在一些不足，如有创性、耗时长、费用多、显示管壁病变能力差、不能显示血管周围病变，且存在一定风险及并发症等。64-SCTA是一种相对无创的、安全可靠的检查技术，不需要插管，只需要在肘静脉注入碘造影剂就可以完成。64-SCTA分辨率较高，成像清晰，且有着强大的后处理技术，结合原始图像可以较为准确地评估血管的狭窄程度、原因，并能较准确评价管壁斑块性质。文献[3，7]对颈动脉系统及椎-基底动脉起始段狭窄原因及程度与DSA对比性相关研究较多，但是在椎-基底动脉穿颅底段狭窄方面的报道较少，因此两者相关比较的研究对于寻求一种较准确反映椎-基底动脉穿颅底段病变情况的最适宜微创检查技术尤为重要。本研究就椎-基底动脉穿颅底段血管狭窄进行比较，以DSA为“金标准”，对64-SCTA检测法进行评价，结果64-SCTA对V4和V5段敏感度、特异度和准确度较高，对V2和V3段敏感度、特异度和准确度次之，由此可见64-SCTA可以较为真实反映出血管狭窄程度，甚至在某种程度上可以替代DSA检查。然而，64-SCTA也存在着一定的假阳性及假阴性。笔者分析原因有以下几点：①血管的迂曲走行（如V2～3段）及血管较重的狭窄使造影剂流过血管病变部位较少，可能过高估计了狭窄程度；②64-SCTA利用曲面成像技术，排版时技术人员因不同角度旋转可能会得到不同的狭窄程度图像，造成判定结果偏差；③管壁广泛的钙化或周围骨质高密度伪影也是影响管腔狭窄程度判定的一个原因。

MRA是一种无需造影剂、无创性、操作简便、费用低的检查技术，主要利用3D-TOF技术成像原理。该技术基于血管流入增强效应，且在成像区域上方添加饱和带，仅仅显示动脉，避免了静脉影对图像干扰。本研究以DSA为“金标准”，对MRA检测法进行评价，结果MRA对V4和V5段敏感度、特异度和准确度较高，对V2和V3段敏感度、特异度和准确度最低，由此可见MRA在某种程度上可以较为真实反映出血管狭窄程度；然而，MRA也存在着一定的假阳性及假阴性。笔者分析原因有一下几点：①复杂的血流方向（如V2～3段）可造成过多信号缺失，过高地评价狭窄程度；②MRA的空间分辨率及血管清晰度略差，对管壁斑块性质评价不准，反映的血管狭窄程度与实际情况有较大差别；③管壁钙化斑一定程度影响管腔狭窄程度判定。

DSA虽然是公认的评估动脉狭窄的“金标准”，但是观察管壁情况不理想，对斑块特别是软斑块的显示率较低[9]，易导致软斑块及小斑块漏诊或显示不清；此外，导丝导入易导致不稳定斑块脱落危险。因此，临床上需要一种安全的、简便的、可靠的评价椎-基底动脉穿颅底段动脉粥样硬化及狭窄程度的检查技术。本研究结果表明，64-SCTA不仅可以显示血管各个断面的图像，而且还可以判定血管管壁斑块性质及观察斑块形态学特征，且在检测斑块能力优于DSA，有着较高的敏感度。与文献报道一致[10-11]。本研究发现130斑块，软斑块11处,混合性斑块77处,硬斑块42处（多数为混合性斑块）。软斑块通常为不稳定斑块，易发生溃疡、脱落及斑块破裂，是导致短暂性脑缺血发作和脑卒中的重要因素。混合性斑块和硬斑块一般比较稳定，很少发生斑块破裂及脱落[12]。因此，准确发现并诊断斑块的性质，指导临床干预性治疗，可以降低缺血性脑血管疾病的发生率。

综上所述，64-SCTA、MRA在评价椎动脉V4～V5段狭窄程度方面有着较高的诊断价值；64-SCTA可以对其管径及斑块密度进行精确测量，在评估血管管壁斑块能力方面优于DSA及MRA，是一种可靠的检测斑块的影像学检查技术。

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（本文编辑：赵丽洁）

COMPARISONONTHREEIMAGINGEXAMINATIONSIN
SKULLBASALVERTEBALARTERYSTENOSIS

LIXingliang1,YANGXiaoyi1,LINJiangxia1,GUOYu1,WANGXinguang1，NINGHaichun2
（1.Departmentof64-sliceCT,theThirdHospitalofXingtaiCity,HebeiProvince,Xingtai054000,China;2.Centreof
CerebrovascularDisease,theThirdHospitalofXingtaiCity,HebeiProvince,Xingtai054000,China）

ObjectiveToevaluatetheclinicalapplicationvalueof64-sliceCTangiography（64-SCTA）,magneticresonanceangiography（MRA）fortheskullbasalvertebralarterystenosiscomparedwithdigitalsubtractionangiography（DSA）;Toexplorethevalueof64-SCTA,MRAandDSAindetectingthenatureofplagueoftheskullbasalsegmentofvertebralartery.MethodsAtotalof50patientsdiagnosedposteriorcirculationischemiaunderwent64-SCTA,MRAandDSAinourhospital.Theirimageswereretrospectivelyanalyzed.Theconstituentratioof64-SCTA，MRAandDSAfortheskullbasalvertebralarterystenosiswerecalculated.Theresultsof64-SCTA,MRAandDSAwereanalyzedstatistically.Theaccuracy,sensitivityandspecificitywererespectivelycalculatedfor64-SCTAandMRAbythe“goldstandard”forDSA.Theresultsof64-SCTAandMRAwereanalyzedstatistically.Thedensityofplagueoftheskullbasalsegmentofvertebralarterywasdetected.Theresultsof64-SCTA,MRAandDSAwereanalyzedrespectively.ResultsThereweresignificantdifferenceamong64-SCTA，MRAandDSAindiagnosingtheconstituentratiooftheskullbasalvertebralarterystenosis.64-SCTA，MRAhadhigheraccuracy,sensitivityandspecificityindiagnosingtheV4-5segmentofvertebralarterystenosis.MRAhadthelowestaccuracy，sensitivityandspecificityindiagnosingtheV2-3segmentofvertebralarterystenosis,andthecomparisonbetween64-SCTA,MRAandDSAindiagnosingplaguenatureoftheskullbasalvertebralarteryshowedsignificantdifference.Conclusion64-SCTA,MRAinevaluatingtheV4-5segmentofvertebralarterystenosisprovedhigherdiagnosticvalue;64-SCTAindetectingplaguenatureoftheskullbasalvertebralarteryhashigheraccuracythanDSA,especiallyinMRA,64-SCTAhassignificanceinguidingclinicaltreatment.

vertebrobasilarinsufficiency;diagnosticimaging;comparativestudy

2013-10-09；

2014-03-10

李星亮（1965-），男，河北邢台人，河北省邢台市第三医院副主任医师，医学学士，从事心脑血管疾病影像学诊断研究。

R735.7

A

1007-3205（2014）05-0551-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.05.018