新型G型臂X线机下行双侧经皮椎体后凸成形术的疗效

伍鹏欢，姚晓光，申 勇，丁文元，张 为，王林峰（河北医科大学第三医院脊柱外科，河北 石家庄 050051）

·论著·

新型G型臂X线机下行双侧经皮椎体后凸成形术的疗效

伍鹏欢，姚晓光*，申 勇，丁文元，张 为，王林峰
（河北医科大学第三医院脊柱外科，河北 石家庄 050051）

目的探讨新型G型臂X线机下行双侧经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty,PKP）对骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效。方法回顾性分析行PKP治疗的骨质疏松性椎体压缩骨折患者118例（193个椎体）的临床数据，按普通C型臂X线机下经单侧椎弓根途径行PKP和新型G型臂X线机下经双侧椎弓根途径行PKP分为2组。普通X线机组68例121个椎体，新型X线机组50例72个椎体，比较2组患者手术时间、骨水泥注入量、手术前后疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、椎体平均高度、局部Cobb角改善及常见并发症的发生情况。结果普通X线机组1例患者因不能耐受，终止手术,余117例患者顺利完成手术。普通X线机组手术时间（55±12）min，新型X线机组手术时间（53±14）min，2组间比较差异无统计学意义（P>0.05）;2组术后1年时VAS较治疗前明显改善（P<0.05），组间比较差异无统计学意义（P>0.05）；2组手术后椎体平均高度及局部Cobb角改变较治疗前明显改善（P<0.05），组间比较差异有统计学意义（P<0.05）；普通X线机组椎体再骨折发生率为23.5%，新型X线机组为6.0%，2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论新型G型臂X线机下行双侧PKP和普通X线机下行单侧PKP对骨质疏松性椎体压缩骨折临床效果同样满意，单侧穿刺时间优势不再明显，而前者具有椎体平均高度恢复及局部Cobb角改变良、椎体再骨折的发生率低及X线暴露量少等优点。

脊柱骨折；椎体后凸成形术；体层摄影术,X线计算机

骨质疏松症（osteoporsis，OP）是指单位体积骨量的减少与骨强度的降低，定义为骨量下降，同时骨的细微结构衰败而致骨脆性增大，最终引起骨折危险系数增大的一种疾病[1]。随着人口的老龄化，OP发生率明显上升，由此导致的椎体压缩骨折已经严重影响老年人的生活质量。经皮椎体后凸成形术（percutaneouskyphoplasty,PKP）是近些年兴起的一种微创技术，它以迅速缓解疼痛、患者能尽早下地活动为特点，得到越来越多骨科医生的青睐。对于PKP是经单侧穿刺还是双侧穿刺一直有争论。大部分学者[2-3]认为单侧穿刺与双侧穿刺的临床效果相当，但是单侧穿刺手术时间短，X线暴露量少，所以倾向于单侧穿刺。新型G型臂X线机逐渐应用于该手术，它的原理是同时拍摄术中患者正侧位X线片，相比于单一普通X线机，避免反复调整机器拍摄正侧位X线片，有效缩短了双侧穿刺手术时间，X线暴露量相对较低。笔者总结分析我院行PKP手术治疗的骨质疏松性椎体压缩骨折患者，根据手术前后症状及影像学参数变化来比较新型G型臂X线机下双侧穿刺和普通X线机下单侧穿刺的疗效差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2008年10月—2012年8月在我院行PKP手术治疗并获得随访超过1年的骨质疏松性压缩骨折患者118例193个椎体。普通X线机组68例（121个椎体），男性23例，女性45例，年龄51～86岁，平均（68.2±5.3）岁；单椎体33例，2个椎体21例，3个椎体10例，4个椎体4例（其中T7、T6、L5各1个，T5、T10、L3、L4各8个，T8、L2各10个，T96个，T1120个，T1225个，L115个）。新型X线机组共50例（72个椎体），男性18例，女性32例，年龄50～87岁，平均（66.7±6.1）岁；单椎体35例，2个椎体9例，3个椎体5例，4个椎体1例（其中T6、L4、L5各2个，T7、T8、L3各1个，T96个，L26个，T1011个，T1115个，L18个，T1217个）。2组性别、年龄差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 临床症状和体征:所有患者均有对应节段的腰背部疼痛症状及相应部位的压痛、叩击痛，尤其是伤椎部位最明显。患者站立行走时疼痛加重，卧位时疼痛减轻。胸腰段压缩骨折患者中，32例患者伴有脊柱后凸畸形，其中呼吸困难10例。98例患者伴有下腰部坠胀感或束带感。所有患者均无神经受压症状，如下肢放射性疼痛、大小便障碍等。

1.3 骨密度及影像学检查:经过双能X线骨密度仪测定骨密度，根据检测结果，所有患者均可诊断为OP。术前所有患者常规行脊柱X线、MRI及CT检查，以除外椎体占位、椎间盘源性疼痛、小关节退变、韧带肥厚或骨性增生致椎管狭窄等致脊髓及神经根受压引起的疼痛，所有患者均无椎管内占位和神经受损表现。X线片示骨折椎体呈楔形或双凹形改变，椎体高度丢失明显。CT明确骨折椎体后壁是否完整。MRI检查根据各椎体的T1WI及T2WI的信号变化来明确手术椎体。

1.4 手术方法:所有手术均由同一组医师共同完成，术前行碘过敏试验，均为阴性。

1.4.1 普通X线机组：患者取俯卧位，常规碘酒、酒精消毒，铺无菌手术巾单。C型臂X线机确认病变椎体无误后，透视下寻找病椎椎弓根皮肤投影点。局部麻醉成功后，于病椎椎弓根左侧皮肤投影点外上方，做长约0.5cm的手术切口，取1个Kyphx专用穿刺针，C型臂X线机透视引导下，经左侧椎弓根穿刺入病变椎体，直达椎体前缘，确认位置良好后，穿入工作通道，于螺旋加压注射器中吸入20mL碘海醇显影剂，将球囊经工作通道置入椎体，X线机透视下，注射器加压撑开球囊，可见压缩骨折椎体逐渐撑开，保持压力1min，给予球囊扩张时间后，回吸造影剂，取出球囊，调拌骨水泥至糊状，用专用注射器将骨水泥经左侧椎弓根注射入病变椎体，透视下可见椎体恢复部分高度，上下终板完整。如有其他病椎，则执行同样操作，透视下可见椎体内骨水泥均充填良好。清点器械纱布无误后，缝合手术切口。

1.4.2 新型X线机组：在新型G型臂X线机下，穿刺方法同前，先行左侧椎弓根穿刺后行球囊扩张，取出球囊（备对侧穿刺时用），注入骨水泥填充良好后，再用同样方法行另一侧椎弓根穿刺及球囊扩张，在透视监控下将骨水泥注入病变椎体，其他病椎执行上述同样操作。

1.5 评估指标:分别于术前及术后1年时行疼痛视觉模拟评分（visualanaloguescale，VAS），根据改善率分析比较患者的症状缓解情况，改善率=（术前VAS-术后VAS）/（10-术后VAS）×100%。

所有数据由2位不参与手术的脊柱外科医师完成，取2位医师测量结果的平均值作为最终数据进行统计分析。伤椎前缘及中部高度测量,在正侧位X线片采用游标卡尺记录手术前后伤椎椎体前缘、中部高度的变化，以两者手术前后的平均值进行统计分析。Cobb角测量采用Phillips等[4]的方法，若病椎相连则测量1个共同的局部矢状面Cobb角，若病椎不相连则分别测量其局部矢状面Cobb角。记录手术时间。

2 结 果

2.1 2组手术前后各指标比较：术前2组椎体平均高度、Cobb角和VAS差异均无统计学意义（P>0.05）；术后1年2组椎体平均高度均有增加，但新型X线机组增加更多（P<0.05）；2组术后1年Cobb角均有明显降低和VAS均有明显改善（P<0.05），但2组术后1年Cobb角和VAS差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

GroupsnHeightofthevertebra（mm）BeforesurgeryOneyearaftersurgeryCobbangle（°）BeforesurgeryOneyearaftersurgeryVAS（scores）BeforesurgeryOneyearaftersurgeryCommon（unilateral）6815．2±4．319．3±4．1∗22．6±8．313．5±7．9∗7．2±2．11．6±1．3∗NewX⁃ray（bilateral）5014．5±5．223．7±4．2∗23．7±9．612．8±6．9∗7．9±1．81．9±1．5∗ t0．7995．7010．6660．5011．8991．160 P0．4260．0000．5070．6170．0600．248

*P<0.05vsbefore surgery by pairedttest
VAS：visual analogue scale

2.2 2组随访时间、手术时间和注入骨水泥比较：2组随访时间、手术时间差异均无统计学意义（P>0.05）；新型X线机组注入骨水泥量比普通X线机组多（P<0.05）。见表2。

2.3 2组并发症比较：普通X线机组再骨折发生率高于新型X线机组（P<0.05），普通X线机组的再骨折类型以楔形骨折多见，且多于新型X线机组（P<0.05）；2组骨水泥渗漏率差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

GroupsnFollowuptime（months）Operationtime（min）Bonecementdosage（mL）Commol（unilateral）6813．0±3．653±142．9±1．8NewX⁃ray（bilateral）5012．0±4．255±124．3±2．5 t1．3890．8143．538 P0．1680．4170．001

表3 椎体压缩骨折成形术后常见并发症比较Table 3 The difference in common complications after kyphoplasty vertebral compression fracture （n，%）

3 讨 论

3.1 骨质疏松性压缩骨折手术指征及必要性：PKP具有迅速减轻疼痛、稳定脊椎、尽量恢复脊柱生理弧度和患者早期下地活动等优势。PKP手术治疗指征[5]为椎体压缩程度明显（高度丢失>1/3），椎体后壁没有破坏;多节段骨折，疼痛明显，经非手术治疗效果不明显。符合上述指征的老年患者应尽快行PKP手术治疗。对于多椎体压缩骨折，需根据临床具体情况选择治疗节段。有的学者[6]提出，即使病椎椎体压缩程度较小（高度丢失<1/3），只要患者椎体后壁没有破坏，疼痛明显，影响活动，应早期行手术治疗。由于非手术治疗需要长时间卧床休息，随之而来的并发症如下肢深静脉血栓、坠积性肺炎、褥疮等会严重影响老年患者的生活质量，甚至有生命危险。

3.2 手术时间的比较:大部分学者[2-3]认为，双侧穿刺耗时长，接受X线暴露量多，并且临床效果、椎体高度恢复及局部Cobb角改善率与单侧穿刺比较差异无统计学意义。陈亮等[7]将56例骨质疏松性椎体压缩骨折患者随机分成单侧和双侧组，手术结果显示单侧操作具有和双侧相同的止痛效果，而在高度恢复率和局部Cobb角改善率上双侧操作更有优势。本研究中，2组患者的临床症状得到明显缓解，术后椎体平均高度及局部Cobb角得到了明显改善，且新型X线机组间的平均高度恢复好于普通X线机组。因此，随着新型G型臂X线机的普及，医生操作技术的提高，双侧穿刺手术时间会较原来双侧穿刺时间明显缩短，本研究中双侧穿刺与单侧穿刺时间差异无统计学意义，X线暴露量少，故笔者认为在有新型X线机的医院，双侧穿刺是首选方法。

3.3 骨水泥渗漏及再发骨折生物力学分析及防治:PKP常见的并发症[8]是骨水泥渗漏和椎体再发骨折。王恒龙等[9]研究显示，双侧穿刺注入的骨水泥总剂量较单侧大，椎体内压力高，渗漏概率大；有学者[10]认为双侧穿刺灌注，则可以减少单侧骨水泥的注射量，降低了单侧注射的压力，减少了渗漏的风险；国外学者[11]建立了一个椎体后凸成形治疗压缩骨折骨水泥渗漏实验模型，结果显示太早注射骨水泥（黏滞性低），也会加大骨水泥渗漏的风险；又有研究[3]结果显示单、双侧穿刺注入骨水泥渗漏率差异无统计学意义。通过本研究，笔者发现双侧穿刺组骨水泥渗漏率与单侧穿刺组相当，推测注入骨水泥的量与其渗漏率没有直接关系，术中严格监测骨水泥弥散程度，提高骨水泥黏滞度，准确把握适应证，可以减少骨水泥渗漏。

有学者[12]通过实验证实，引起手术椎体再发骨折的因素之一是穿刺骨水泥在病椎椎体内分布不均，引起椎体单侧承重而导致脊柱不稳定，在恒定载荷下容易向强化的对侧侧向屈曲从而造成椎体压缩变形，认为经双侧椎弓根穿刺灌注可以使灌注剂分布更加均匀,从而达到更有效的椎体强化作用。显然，单侧穿刺要比双侧穿刺骨水泥分布不均。单侧穿刺为了将骨水泥分布均匀越过中线，需要加大外展角，易导致穿刺针穿破椎弓根皮质损伤脊髓[3]。而双侧穿刺可以避免外展角过大而使骨水泥分布均匀，降低了脊髓损伤的风险。Frankel等[13]认为骨水泥注入量与邻近椎体骨折发生密切相关，减少骨水泥注入量可降低该并发症发生率。Lovi等[14]认为还不能确定邻近椎体再发骨折是因注射骨水泥所致还是因椎体本身骨质疏松所致。陆声等[15]采用骨质疏松腰椎三维有限元模型，发现骨水泥注入量对邻近椎体生物力学的影响不大，但骨水泥分布不均匀和骨水泥在椎间隙的渗漏可引起邻近椎体终板应力的集中，这可能是邻近椎体骨折的原因。因此,单纯用强化椎体刚度增加解释邻近椎体骨折机制并不充分[16]。本研究双侧穿刺的邻近节段骨折发生率低于单侧穿刺，证实邻近节段椎体骨折可能与椎体的刚度无直接相关性，而与椎体骨水泥分布、骨质疏松程度、患者日常活动强度、术者技术水平有关。

总之，有了新型G型臂X线机的逐步推广应用，单侧PKP在手术时间、X线暴露量方面不再具有明显优势。双侧穿刺在不增加手术时间的前提下，不但具有良好的临床效果，而且较单侧穿刺手术椎体及邻近节段椎体骨折的发生率低。新型X线机的不足之处是正、侧位放射的角度相对固定，术中可能会出现一侧清楚，一侧稍差的情况，还有待进一步完善。

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（本文编辑：赵丽洁）

OUTCOMESOFBILATERALPERCUTANEOUSKYPHOPLASTYFOROSTEOPOROTICVERTEBRALCOMPRESSIONFRACTUREWITHNEWG-ARMX-RAYMACHINE

WUPenghuan,YAOXiaoguang*,SHENYong,DINGWenyuan,ZHANGWei,WANGLinfeng
（DepartmentofSpineSurgery,theThirdHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050051,China）

ObjectiveToExploretheclinicaloutcomesofbilateralkyphoplastyforosteoporoticcompressionfracturewiththenewG-armX-raymachine.Methods118cases（193vertebrae）whosustainedosteoporoticvertebralcompressionfractureandunderwentpercutaneouskyphoplastywerereviewedretrospectively.AllcasesweredividedintotwogroupsaccordingtounilateralwithcommonC-armX-raymachineorbilateralwiththenewG-armX-raymachineapproach.Thecommongroup（68patients,121vertebrae）whilethenewX-raygroup（50patients,72vertebrae）.Theoperationtime,theamountofbonecementandthevisualanaloguescale（VAS）,vertebralbodyheight,Cobbangleatpreandpost-operationandincidenceofcomplicationswereusedtoobservethedifferencebetweentwogroups.ResultsAllbutonepatientunderwentsurgerysuccessfully.Thecommongrouphadanaverageoperativetimeof（55±12）minwhilethenewX-raygroup（53±14）min.Therewasnosignificantdifferenceintheoperationtimebetweentwogroups（P>0.05）.TheVASscoredecreasedsignificantlyafteroperation（P<0.05）,butnosignificantdifferencewasnotedbetweentwogroups（P>0.05）,whiletherateofadjacentvertebralfractureshadsignificantdifference（P<0.05）.ConclusionBothunilateralorbilateralkyphoplastyarereliableforosteoporoticvertebralcompressionfractures，butthebilateralkyphoplastyhastheadvantageofbetterrecoveryforaveragevertebralheightandlocalCobbangleandloweradjacentvertebralfracturesrate.

spinalfractures；kyphoplasty；tomography,X-raycomputed

2013-12-23；

2014-01-16

伍鹏欢（1988-），男，河北石家庄人，河北医科大学第三医院医学硕士研究生，从事脊柱外科疾病诊治研究。

R683.2

A

1007-3205（2014）05-0522-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.05.010

*通讯作者