血液透析患者颈内静脉置管相关血栓形成的危险因素

罗 洋，张常勤，甘红兵，耿培宏（首都医科大学附属北京天坛医院肾内科，北京 100050）

·论著·

血液透析患者颈内静脉置管相关血栓形成的危险因素

罗 洋，张常勤，甘红兵，耿培宏
（首都医科大学附属北京天坛医院肾内科，北京 100050）

目的观察血液透析患者颈内静脉置管血栓发生率及相关风险因素。方法选择首都医科大学附属北京天坛医院首次使用颈内静脉置管血液透析患者53例，B超检测血栓形成情况并分析颈内静脉置管血栓发生率、病变特点及相关风险因素。结果患者血栓发生率为52.8%（28/53）。糖尿病、高脂血症和高同型半胱氨酸血症患者血栓形成比例均显著性增高，其优势比值分别为3.45（95%CI1.89～18.53）,2.69（95%CI2.01～20.21）及2.87（95%CI2.83～15.36）（P<0.05）。结论糖尿病、高胆固醇血症和高同型半胱氨酸血症是血液透析患者颈内静脉置管血栓发生风险的独立风险因素。

肾透析；导管插入术，中心静脉；静脉血栓形成

中心静脉置管相关的血栓形成是血液透析患者常见的临床并发症,它不仅对血液透析过程中患者血流量造成不良影响，而且还可能影响上肢动静脉内瘘的建立及使用，严重者还可因血栓脱落造成致死性肺栓塞[1-2]。因此，如何有效防治此类血栓形成已经成为血液透析临床工作面临的巨大挑战。目前，针对血液透析中心静脉置管相关血栓形成危险因素的资料尚不完善，本研究拟通过前瞻性观察研究评价血液透析患者颈内静脉置管术后血栓形成的发病率以及风险因素，以期为恰当的防治措施提供临床客观证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2011年4月—2013年4月于首都医科大学附属北京天坛医院血透中心接受血液透析治疗的患者53例，男性32例，女性21例，年龄25～82岁，平均（58.2±23.0）岁；根据检查结果每周透析3次，每次4h，脱水量每次1.0～4.5kg。透析1～42个月,平均（14.2±11.4）个月；使用右颈内静脉置管，采用双腔临时导管（美国ArrowTM）；导管留置时间20～61d,平均（40.5±9.8）d。原发病为糖尿病肾病23例，慢性肾小球肾炎14例，慢性间质性肾炎7例，先天性多囊肾6例，梗阻性肾病2例，狼疮性肾炎1例。本研究经天坛医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。根据血栓形成情况分成血栓形成组28例，男性17例，女性11例，年龄33～73岁，平均（53.6±18.4）岁，糖尿病15例，高血压27例，高同型半胱氨酸血症20例；非血栓形成组25例，男性15例，女性17例，年龄28～75岁，平均（51.3±22.0）岁，糖尿病8例，高血压23例，高同型半胱氨酸血症11例。2组性别、年龄、高血压发病率差异无统计学意义（P>0.05）,但血栓形成组糖尿病、高同型半胱氨酸血症检出率较非血栓形成组高（P<0.05）。

1.2 置管方法：均采用Arrow无袖套双腔导管在B超引导下完成置管，按常规方法置入部分长度为13.5～16.0cm。插管部位均为右颈内静脉。插管后常规进行X线胸片检查，确定导管顶端在上腔静脉和右心房的连接处。

1.3 导管使用及护理：每次血液透析治疗前按常规对导管的动静脉接头内外侧消毒，抽出保留管内的肝素盐水2mL，其后注入首剂量抗凝剂后接透析管路进行常规透析治疗。透析结束时，动、静脉端导管内各注入10mL生理盐水，然后注入与导管容量相等的肝素盐水（肝素100mg溶于1mL生理盐水中），用一次性肝素帽封口。

1.4 血管超声检查：使用美国GELOGIQP3型彩色多普勒超声显像仪检测，记录颈内静脉、锁骨下静脉、无名静脉血栓形成情况。患者分别在置管前、置管后每隔15d、拔管时进行B超检测。对怀疑肺栓塞患者采用CT肺血管造影或磁共振肺血管造影证实。

1.5 观察指标：记录患者一般情况，包括性别、年龄、糖尿病病史；常用化验指标，包括血常规、血清白蛋白、血脂、血清同型半胱氨酸（homocysteinemia,Hcy）、空腹血糖等。各项指标正常值均参考人民卫生出版社出版的第7版《内科学》提供的诊断标准。

2 结 果

2.1 血栓发生情况：本研究患者颈内静脉置管血栓发生率为52.8%（28/53）。

2.2 2组血生化、血脂和凝血时间比较：2组血红蛋白（hemoglobin，Hb）、白蛋白（albumin，Alb）、高密度脂蛋白胆固醇（highdensitylipoproteincholesterol，HDL-C）、三酰甘油（triglycerides，TG）、凝血酶原时间（prothrombintime，PT）、活化的部分凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintime，APTT）、尿素清除指数（ureaclearanceindex，Kt/V）差异均无统计学意义（P>0.05）；血栓形成组导管留置时间（catheterinsertiontime）较非血栓形成组长（P<0.05）,总胆固醇（totalcholesterol，TC）和低密度脂蛋白胆固醇（lowdensitylipoproteincholesterol,LDL-C）较非血栓形成组低（P<0.05）。见表1。

2.3Logistic回归分析结果：血栓形成组及非血栓形成组患者中，是否存在糖尿病、高胆固醇血症、高同型半胱氨酸血症为血栓形成的危险因素，见表2。

GroupsnCatheterinsertiontime（d）Hb（g/L）Alb（g/L）TC（mmol/L）LDL⁃C（mmol/L）Thrombosis2858．0±22．510．9±1．232±85．0±0．93．2±0．9Non⁃thrombosis2535．4±18．510．4±1．333±56．1±0．73．8±0．7 t2．251．871．562．142．21 P0．020．350．670．040．03

Hb:hemoglobulin;Alb：albumin;TC:total cholesterol;TG:hypertriglyceridemia;HDL-C：high-density lipoprotein cholesterol;LDL-C：low-density lipoprotein cholesterol;PT:prothrombintime;APTT:activated partial thromboplastin time;Kt/V:urea clearance index

表2 患者血栓发生相关风险因素Table 2 Risk factors associated with the formation of venous thrombosis

b:regression coefficient;SE:standard error;OR:odd ratio;95%CI:95% confidential interval

3 讨 论

中心静脉置管相关的血栓形成是血液透析患者常见临床并发症，也是影响患者血液透析的重要原因之一[3]。本研究结果显示，患者颈内静脉置管相关的血栓发生率为52.8%，其发生率随导管留置时间延长而增加；糖尿病、高胆固醇血症及高同型半胱氨酸血症为血栓形成的危险因素。

有关颈内静脉血栓形成发生率的研究结果至今仍存在较大差异。Agraharkar等[4]报道96例维持性血液透析患者颈内静脉置管后血栓发生率仅为2.0%。此外，尚有其他研究显示该比率可高达36.7%或63.0%[5-6]。上述差异可能与患者人群及血栓监测时间不同有关。本研究患者颈内静脉血栓形成率为52.8%，该结果高于以白种人为研究对象的血液透析患者的血栓形成发生率。李寒等[7]在对43例血液透析患者颈内静脉血栓进行评估时发现血栓发生率为48.8%，造成终末期肾病的病因构成、种族及治疗模式的近似可能是本研究血栓发生率与该研究结果相似的原因。

目前，对血液透析患者中心静脉留置导管处血栓形成的机制研究主要集中在血管损伤、导管周围血液涡流以及血流瘀滞和高凝状态等方面[8-9]。本研究显示，血栓形成患者中糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症发生率均明显高于无血栓形成者。高同型半胱氨酸血症不仅可以通过破坏血管内皮细胞，激活血小板和凝血系统，抑制蛋白C等抗凝物质的活性导致血栓形成，还可能通过促进血管粥样硬化而进一步加重血栓形成[10-12]。本研究尚存在某些局限。首先，虽然血管造影是诊断血栓的“金标准”，但是，因该方法为有创检查且费用昂贵，本研究未采用该法对每例患者进行检测。其次，本研究中部分患者置管保留时间偏长，该现象与部分患者开始透析治疗时无自身成熟血管通路从而导致导管留置时间偏长有关。

综上所述，本研究通过对血液透析患者颈内静脉置管相关的血栓形成发生率和风险因素的分析，为临床防治导管相关的血栓形成提供了客观证据。

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（本文编辑：许卓文）

RISKFACTORSOFTHROMBOSISFORMATIONASSOCIATEDWITHINTERNALJUGULARVENOUSINDWELLINGCATHETERINHEMODIALYSISPATIENTS

LUOYang,ZHANGChangqin,GANHongbing,GENGPeihong
（DepartmentofNephrology,BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China）

ObjectiveToinvestigatetheprevalenceandriskfactorsofthrombosisformationassociatedwithinternaljugularvenousindwellingcatheterinhemodialysispatients.MethodsFifty-threehemodialysispatientsfromthehospital,who

thefirsttimetherightjugularvenouscatheterinsertionwereenrolledinthestudy.B-modeultrasoundwasappliedtodetecttheformationofvenousthrombosis,clinicaldataandbiochemicalindicatorswerecollectedtoinvestigatetheprevalence，characteristicsandriskfactorsofvenousthrombosisaroundindwellingcatheter.ResultsTheprevalenceofcentralveinthrombosisinthisgroupofhemodialysispatientswas52.8% （28/53patients）.Sixofthe28thrombosisformationpatientspresentedclinicalsymptoms,fiveofthemdevelopededemaoftheupperextremityandonepatienthadnewonsetsymptom′spulmonaryembolism.Theoddratiosofdiabetesmellituswererespectively3.45（95%CI1.89-18.53）,2.69（95%CI2.01-20.21and2.87（95%CI2.83-15.36）.ConclusionDiabetesmellitus,hypercholesteremiaandhigherserumhomocysteineareindependentriskfactorsofcatheterrelatedcentralveinthrombosisinhemodialysispatients.

renaldialysis;catheterization,centralvenous;venousthrombosis

2014-01-20；

2014-02-27

罗洋（1970-），男，河北抚宁人，首都医科大学附属北京天坛医院副主任医师，医学博士，从事肾脏疾病诊治研究。

R459.5

A

1007-3205（2014）05-0509-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.05.005