中国公立医院改革的时间成本问题研究——基于后发劣势理论的视角

代志明

自2003年以来，随着人们健康意识的日渐提高和医疗腐败问题的频发，中国政府决定开展公立医院改革试点工作，并为此采取了一系列改革举措，但该项改革的整体效果不容乐观，因为那些已经实施改革的公立医院没有发生明显的变化[1]。为此，学界正在寻求化解之道，但其研究的焦点大多集中在财政投入及其绩效改进等方面，对公立医院改革的时间成本问题的研究有待拓展。自20世纪80年代以来，时间作为一种重要的不可再生资源日益引起人们的重视，并且基于时间的竞争理念已经突破企业管理的界限，正在向公共政策领域延伸。同时，来自转型国家的实践表明，若某项改革的时间成本太高，政府不仅要为此支付宝贵的机会成本，甚至还会危及其自身的合法性。鉴于此，本文拟对中国公立医院改革的时间成本问题进行研究，并从中找寻破解时间成本问题的新路径。

一、文献综述

在国外，学界对时间成本问题的研究可以被归结为三个方面：一是对非工作时间配置问题的研究。Becker认为时间是有价值的，时间成本与时间之间呈线性关系[2](P85)。二是对企业的时间成本问题的分析。基于对日本企业竞争优势演进路径的考察，G.stalk揭示了时间因素对企业发展战略的巨大影响，并认为“时间是下一个竞争的优势资源”[3](P4)。T.Duncan发现了企业营销过程中的“时间陷阱”现象，并提出了破解时间陷阱的策略[4](P7)；三是有关医疗改革进度的争论。著名转型经济学家雅诺什·科尔奈指出，医疗改革方案的设计必须留出时间，让医疗机构得到发展，并让公众学会适应，以降低医疗改革的阻力[5](P29)；但Chris Ham认为缓慢的医疗改革会造成“改而不动”，或者被各种现有的制度同化，从而违背改革的初衷[6](P34)。因此，他主张实施激进式的医疗改革。

近年来，伴随着中国经济社会的转型进程，时间与成本的关系问题也引起人们的注意，并围绕以下三个问题展开了研究：一是对企业管理领域的时间成本问题的探索[7](P28)。二是对政府行为时间成本的初探[8](P15)。三是有关渐进式改革及其负效应的反思。文宏认为渐进式改革的实质是一种时间“赎买”策略，并且这类改革的时间成本过大[9](P37)，针对中国改革缓慢的现状，周其仁提出了“为什么改革那么难”的命题[10]，还有学者提出了拖延改革带来的成本累加问题[11]。

可以看出，现有研究大多囿于企业管理和宏观经济改革领域，而对公共政策领域中的时间成本及其测度方面的研究亟待完善。为此，需要结合相关理论对中国公立医院改革的时间成本及负效应问题进行进一步的研究。

二、中国公立医院改革的时间成本估算、国际比较与负效应

关于时间成本的内涵，学界已从不同的维度进行了解读：经济学家通常将时间成本视为一种机会成本[2](P83)；而管理学家则认为时间成本一种“是为了实现客户或市场的时间要求而额外增加的费用，以及未能满足时间要求而发生的损失”[7](P45)。在上述定义的基础上，本文所研究的公立医院改革的时间成本是指：为推行公立医院改革而耗费的各种时间的总和，它包括必要的时间成本和非必要的时间成本两大类别。鉴于实施任何改革都需要耗费一定数量的必要时间成本，因此，公立医院改革的必要时间成本不是本文讨论的重点。相应地，为推行公立医院改革而耗费的过多的非必要时间成本则是本研究的核心内容。

1.中国公立医院改革的时间成本估算

自1949年以来，中国建立起以公立医院为主体的医疗服务网络，并在满足人们的医疗保健需求方面发挥了重要的作用。但是，公立医院系统在运行中也逐渐暴露出一些亟待解决的问题。于是，自20世纪70年代末开始，伴随着经济体制转型的进程，中国的公立医院也走上了改革之路。为便于对公立医院改革的时间成本进行估算，本文将有关中国公立医院改革的重要文献在表1中罗列出来，并以此为依据估算中国公立医院改革的时间成本。

从表1可以看出，自1979年4月28日财政部、卫生部与国家劳动总局联合发布《关于加强医院经济管理试点工作的意见的通知》开始算起，到2013年7月18日国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排的通知》为截止日期，中国的公立医院改革从最初的改革试点到目前仍然处于改革试点阶段，已经耗费了34年的时间成本。诚然，依照制度演化理论，制度变迁需要付出一定的制度摩擦成本，也就是说为推行公立医院改革而花费一定的时间成本是合理的、客观的，但34年的时间成本似乎显得太高了。同时，从表1也可以发现，有关中国公立医院改革的文件大多数是以“意见”或“通知”的形式下发的，缺乏法律意义上的效力，因此其改革的成效也往往不高。另外，在1979～2013年期间，中国的卫生主管部门发布的有关公立医院改革的文件数约为68个，并呈现递增的态势。其中，在1979～1995年间，政府出台的文件数为年均1.4个，随后逐年增长。仅在2006～2013年间，中国政府相关部门发布的公立医院改革的文件数为年均3.1个。文件频发也说明中国的公立医院改革没有取得预期的效果，因为医改的次数多少并不能与一国的卫生绩效简单地划等号，二者不存在明显的相关性[12](P42)。这说明中国的公立医院改革尽管已经耗费巨大的时间成本，但其效果仍差强人意。显然，中国的公立医院改革往往遵循先试点再推广的渐进式改革思路，尽管如此可以在一定程度上避免由于采取激进式改革可能引发的剧烈“改革阵痛”，但为此我们也支付了高昂的时间成本作为代价。

表1 中国的公立医院改革进程及其耗费的时间成本

2.公立医院改革耗费的时间成本的国际比较

上述内容仅仅针对中国的情况，那么其他国家(或地区)在公立医院改革进程中耗费的时间成本又是怎样的呢？为便于比较，本文在表2中列出了一些国家(或地区)推进公立医院改革而耗费的时间成本及其改革效果。关于公立医院改革效果的评价标准，不同学者之间存在着较大的差异。本文采用罗伦·霍金斯等人提出的“效果、稳定性、一致性”标准对表2中列出的8个国家(或地区)的公立医院改革情况进行评估[13](P97)。按照上述标准，本文在表2中列出了一些国家(或地区)实施公立医院改革的时间成本及其改革成效。

表2 一些国家(或地区)公立医院改革的时间成本与改革效果

资料来源：根据亚历山大·S.普力克《卫生服务提供体系创新》(中国人民大学出版社2011年第1版)相关资料整理而得。

通过表2可以看出，世界范围内的公立医院改革呈现出以下特征：一是公立医院改革的动因往往大同小异，也即在实施改革前都在不同程度上存在着财政支付压力过大以及运行低效率等问题；二是亚洲国家(或地区)为推行公立医院改革而耗费的时间成本通常比其他国家(或地区)要大一些，并且在改革的效果方面也存在较大的差异。例如，新加坡的公立医院改革经历了13年的时间，改革效果较好，同时也保持了政策的稳定性和一致性。而中国香港地区仅用5年的时间就完成了公立医院改革，并且其改革的总体效果也较为理想。但中国大陆已经有34年，却仍然没有取得预期的效果；三是英联邦国家(如澳大利亚、英国、新西兰等)以及部分发展中国家(如厄瓜多尔、突尼斯等)为实施公立医院改革而耗费的时间成本则较少，一般在2～5年之间，但这些国家的改革效果总体较好，并保持了政策的稳定性和一致性。由此可见，公立医院的改革效果与推行改革而耗费的时间成本之间并不存在正相关关系。由此，与其他国家(或地区)相比，中国为推行公立医院改革而耗费的时间成本显然是太高了。

3.中国公立医院改革的时间成本过高的负效应

新制度经济学认为，从认知到组织制度变迁再到启动制度变迁有一个过程，这个过程就是制度变迁中的时滞[14](P166)。若制度变迁的时滞过长，则会导致各种衍生成本的增加，甚至危及政府的合法性。因此，拖延改革不是出路，因为这样做容易产生“大麻烦”[15](P5)。事实上，上述改革“时滞”过长问题在中国的公立医院改革进程中表现得尤为突出。例如，从表1和表2可以看出，中国的公立医院改革尽管已经进行了34年却仍然没有完成，并且产生了以下三个方面的负效应：一是使日益紧张的医患关系更加恶化。据统计，目前全国每年发生的医疗纠纷逾百万起，平均每家医院发生医疗纠纷约40起[16]。与此同时，暴力袭医事件也迅速飙升，2012年平均每家医院发生袭医事件20.6起，而2013年这一数据已经上升到了27.3起，暴力事件的频发已迫使一些医生考虑“改行”[17]；二是加重了医生的工作负担。自改革开放以来，公立医院在医疗服务供给方面出现了相对短缺现象，并由此增加了医生的工作负荷。相关资料显示，与2003以前相比，当前医生的门诊诊疗负担和住院诊疗负担分别加重了1.4和1.7倍[18]；三是对政府的合法性造成一定的冲击。医疗保险不但是“消除革命的投资”[19](P111)，而且也是促使人们效忠国家的最有效途径之一[20](P170)，因此良好的医疗服务保障体系具有增进政府合法性的功能。但是，由于中国公立医院改革的时间成本过高，使得公众的耐心递减，并引起人们对医疗改革政策的不满，甚至衍生出对改革的“审美疲劳”和失望，这无疑会对政府的合法性造成负面影响。

制备氧化铋的物料取自铅冶炼系统中贵金属工序的铋渣，铋渣成分为铋46.56%、铅13.16%、铜18.12%、银1.202 7%，经过磨细后，按照5∶1的液固比，加入浓硫酸和氯化钠[9-13]，实现铋的浸出。在铋浸出的同时，铜也随着铋浸出，而铅和银则以硫酸铅和硫酸银的形式沉入渣中，实现铋、铜与铅、银的分离。铋的浸出液含铜较高，根据铋和铜沉淀的pH不同，调节溶液的pH，使铋优先沉淀，而铜继续在溶液中，实现铜与铋的分离。得到的沉淀铋进行水洗、碱洗等富集后，得到较纯的氧化铋，其Bi含量为81.52%，可直接用来除氯。

三、公立医院改革的时间成本过高的原因——基于后发劣势理论的视角

1.后发劣势理论及其适用性

2000年11月，针对学界过于强调“后发优势”的现状, Jeffrey Sachs和杨小凯等学者提出了“后发劣势”理论[21](P135),以提醒人们关注经济转型过程中的后发劣势问题。杨小凯指出，落后国家由于发展比较滞后，所以在很多方面可以模仿发达国家，而模仿有两种形式，一种是模仿技术和工业化模式，另一种是模仿制度。落后国家在短期内通过对发达国家技术和管理手段的学习，有可能获得一些较明显的经济成就。但模仿制度比较困难，因为变革制度会触犯一些既得利益，所以落后国家倾向于模仿发达国家的技术和工业化模式，而非倾向于模仿其制度模式，并在其改革过程中出现了选择性改革及改革惰性等现象。但是，技术和制度变革需要一个良好的制度环境作为支撑，由于这些落后国家没有引进发达国家的制度创新环境，结果导致后发国家在短期内取得一定发展成果以后，后期发展最终会陷入停滞之中[21](P136)。当前一些拉美国家在其发展过程中陷入“拉美陷阱”难以自拔，在一定程度上印证了后发劣势理论的合理性。

笔者认为，尽管后发劣势理论存在一些不足之处，但该理论可以用来解释导致中国公立医院改革陷入困境的原因。理由有三：首先，中国的公立医院改革在技术层面的确存在模仿发达国家技术与管理策略的事实，如实施临床路径管理、按病种收费以及引进自主化、法人化模式等，这一情况与后发劣势理论中所描述的后发国家注重对发达国家的技术和工业化模式学习的情况极其相似；其次，中国的公立医院改革的确存在选择性改革问题。例如，为尽可能地减少对一些既得利益者的触动，在公立医院改革过程中采用了改革试点的时间赎买策略，并在改革过程中过多地维护了公立医院的原有利益格局而往往忽视了对患者潜在利益的保护；再次，在技术和管理模式学习之外，中国对发达国家在人事决策权和产权变革等核心制度方面的改革却很少模仿，从而延缓了中国公立医院的改革进度，这一点与后发劣势理论相吻合。因此，笔者从后发劣势理论的视角对造成中国公立医院改革时间成本过高的原因进行解读。

2.公立医院改革的时间成本过高的原因

我们知道，许多国家(或地区)大都在2000年前后通过采用自主化、法人化或民营化等方式先后完成了各自的公立医院改革[22](P127)，其改革的核心问题是通过放权和引入竞争机制来激发公立医院的活力，并取得了较好的改革效果。为了推进本国的公立医院改革，中国政府从国外引入一些公立医院改革的经验并运用到其改革进程中去，且先后经历了数次改革政策的演变。例如，从20世纪70年代末改革初期的“只给政策不给钱”，到当前要求公立医院回归公益性的目标等，并先后涌现出一批在国内具有一定影响的公立医院改革典型，如江苏宿迁模式、河南新乡模式和广东高州模式等。但由于中国的公立医院在其改革过程中大多没有实施根本性的治理机制变革，从而使得这些改革模式没有可复制性，甚至这些模式本身也往往昙花一现而缺乏可持续性，就连曾被誉为改革典范的高州人民医院，也因发生药品“回扣”事件而于2013年1月11日被中央电视台《焦点访谈》节目予以曝光[23]。由此可见，尽管一些公立医院在改革过程中模仿了国外公立医院改革的一些技术和做法，但由于没有采取根本性的制度变革，最终难免陷入后发劣势的困境，从而导致很多公立医院被“改”成了“四不像”，“既不像未改革前公费医疗体制下的公立医院，也不像西方发达国家市场化体制下的公立医院；既不像存在于世界各国的民办非营利性医院，也不像营利性医院”[24](P450)。而在现有的公立医院体制下，由于激励机制默许公立医院获得较高的收益，公立医院不但愿意维持现有的医疗体制不变，而且还可能成为医疗体制改革的障碍[25](P68)。可想而知，在这种改革路径下，中国公立医院改革的决策者在引进国外医疗改革的技术与管理模式的同时，但却缺乏对公立医院制度实施彻底变革的动力与勇气。这也就不难理解为什么中国的公立医院改革尽管已经进入“深水区”，但就是“改不动”，或许是后发劣势问题使然。

四、结论与建议

基于以上论述，为了推动中国公立医院的改革，提出以下政策建议：

1.应重视公立医院改革的时间成本及其危害

笔者通过对世界范围内公立医院改革案例的考察，发现许多国家(或地区)的公立医院改革在效果、稳定性和一致性等方面都取得了全面或部分成功，并且改革的时间成本一般都是在10年以内，唯独中国公立医院改革的时间成本尽管已经达到了34年，但仍没有出现停止的迹象。显然，过高的时间成本透支了公众对公立医院改革的耐心。为此，有学者指出，中国的公立医院改革再也不能“摸着石头过河”了，而要从社会发展的视角进行系统的整体设计[26](P77)。近年来，尽管中国政府试图通过建立福利政治、重建公共产品供给体制的方式来增进其政治合法性[27](P28)，但长期停滞不前的公立医院改革必然会引发人们对该项改革的失望与冷漠，进而衍生出对相关部门及部分政策的质疑。同时，相关研究已证明，进程缓慢的改革，往往不能达到改革的预期目标，或者被现有的各种制度同化，从而违背改革的初衷[6](P35)。因此，通过何种制度设计以加快中国的公立医院改革进度已成为当务之急。例如，可以考虑建立针对中国公立医院改革滞后问题的问责机制，也即建立一个由社会力量广泛参与的公立医院监事会来监督和评估改革的进程，并对包括相关政府主管领导在内的公立医院改革的实施主体进行问责。同时，还要及时向公众反馈问责的具体结果。唯有如此，才能有效推进中国公立医院的改革进度。另外，还要构建能够对公立医院改革的时间成本进行科学评估和预测的指标体系，以便更好地把握公立医院的改革进程，从而缩小公立医院改革的时间成本。

2.从制度层面重构公立医院改革的动力机制

相关研究证明，某项改革的成败与改革者操控全局的威慑力和推动改革的执行力成正比[28]。因此，改革者推动改革的能力和意愿对改革的成败具有决定性作用。而表2中的公立医院改革案例印证了上述观点的正确性，即如果政治家积极介入到公立医院改革进程中去，并为推进该项改革采取有效的措施，则可以缩小公立医院改革的时间成本。例如，在1992年的突尼斯公立医院改革进程中，时任总统本·阿里出于个人兴趣对该项改革在政治和经济上给予强力支持，从而使得该项改革获得了持续的动力，并有利于及时化解在改革过程中遇到的各种困难与阻力[13](P271)；而英国的公立医院改革是在时任首相撒切尔夫人的大力支持下采用巨变式改革的方式得以实施[13](P178)；新西兰也采取了巨变式改革来推进该国的公立医院改革[29](P325)。事实证明，尽管改革路径与政策执行之间的关系较为复杂，但在实现改革的预期目标方面，巨变式改革明显比渐进式改革更有效率。由此可见，应从政治决策层面重构中国公立医院改革的动力机制，以破解该项改革时间成本过高的问题。令人欣慰的是，中国政府已经意识到这一问题的重要性。例如，国家“医改办”主任孙志刚指出，公立医院改革的顶层设计在中国的医改“十二五”规划中将有新突破[30]。而在2013年9月国务院发布的《关于促进健康服务业发展的若干意见》明确规定，要打破医疗健康领域的“玻璃门”，允许社会资本以各种形式投资医疗服务业。除此之外，笔者认为中央决策层还应从制度层面重塑公立医院改革的动力机制，以缩小改革的时间成本，尽量规避在改革过程中出现“社会利益部门化，部门利益单位化，单位利益个人化”等问题[25](P67)。

3.医务人员的合理利益诉求应得到维护

在公立医院改革过程中，许多改革措施通常是针对医务人员而展开的，这也使得他们的既得利益受到了一定的威胁。例如，河南省洛阳市在实施公立医院改革初期，新的改革措施使得医务人员的原有利益(如事业编制身份)受到极大的损害，甚至会使他们“脱一层皮”[31](P43)。因此，在改革实施过程中必然遭到医务人员的反对与阻挠。为化解这一难题，洛阳市政府在公立医院改革过程中采取了一些保护医务人员利益的措施，从而使得该市的公立医院改革得以顺利实施。事实上，改革的本质是一种利益再分配过程，不解决利益分配问题便无法推进医疗改革。相关研究表明，“通过安排额外的资金支持改革的实施和转轨成本，为改革增加润滑剂，也是改革的一项重要组成部分”[13](P53)。为此，要顺利推进中国的公立医院改革，就必须给予医务人员适当的利益补偿，进而激发他们在支持改革和自发控制医疗费用方面的作用。相反，如果忽视医生的社会与经济地位，那么改革不会成功[32](P157)。因此，在推进公立医院改革时，必须对医生等潜在的利益受损者给予适当的补偿。否则，即使强行推进改革，其效果也往往欠佳，并且容易陷入“打鼹鼠效应”的怪圈：即如果仅仅简单地抑制某些部门(如住院部)的医疗费的增长率，结果可能导致其他部门(如门诊部)医疗费用的急速增长；如果再“敲打”门诊部，又会引起护理机构医疗费的高涨。如此反复下去，尽管耗费了很多的时间成本却无法带来效率的提高[33](P165)。基于此，为了化解公立医院改革的时间成本过高问题，就必须使医务人员的正当权益得到有效保障。