介入疗法治疗股骨颈骨折预防股骨头坏死

王景成 章永刚 王会新 于彩霞 杨勇

·论著·

介入疗法治疗股骨颈骨折预防股骨头坏死

王景成 章永刚 王会新 于彩霞 杨勇

目的 探讨采用介入治疗方法治疗股骨颈骨折的临床治疗效果。方法对收治的25例股骨颈骨折患者采用经关节囊穿针引导复位内固定术后再采用介入治疗方法-经供应股骨头颈血运的旋股内、外动脉给抗凝药尿激酶和血管活性药654-2和罂粟碱，本组病例随访12～36个月，术后1、3、6、12、24个月复查拍片，观察骨折愈合进展情况及股骨头是否发生坏死，术后6个月、12个月各查髋关节核磁1次观察是否发生股骨头坏死。结果本组25例患者骨折临床愈合时间4～8个月骨折不愈合1 例，骨折不愈合率4%；股骨头坏死2例，股骨头坏死率8%。采用Harris髋关节等级评分标准：优19例，良3，一般2例，差1例，优良率88%。结论股骨颈骨折患者采用内固定术结合介入方法治疗可促进骨折愈合降低股骨头的坏死率，并可加快髋关节功能的恢复。

股骨颈骨折；介入治疗；股骨头坏死；预防

股骨颈骨折是一种常见的骨折，占骨折总人数的3.58%，大部分患者为老年人。近年随着我国人口老龄化股骨颈骨折发病率逐年增高，股骨颈骨折的治疗存在骨折不愈合(15%)和股骨头缺血坏死(20%～30%)2个主要难题[1]，因此，股骨颈骨折的治疗一直是骨科医生需要解决的难题之一。为探讨解决这一问题，我们在临床上采用介入治疗方法治疗股骨颈骨折，取得了良好的临床治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对我院骨科2009年6月至2011年1月，收治的25例股骨颈骨折患者采用经关节囊穿针引导复位内固定术后再采用介入治疗方法-经供应股骨头颈血运的旋股内、外动脉给抗凝药尿激酶和血管活性药654-2和罂粟碱，通过改善股骨头颈血供，促进骨折愈合降低股骨头的坏死率，按Garden分型标准：GardenⅢ型20例，GardenⅣ型5例。其中男12例，女13例；年龄57～72岁，平均年龄65岁。

1.2 方法

1.2.1 手术治疗：手术入路为髋关节外侧入路的一部分，切口长度4～6 cm，近端起自股骨大粗隆，沿股骨外侧正中向远端切开皮肤，切开阔筋膜后深层远端纵行切开股外侧肌4 cm长直达股骨骨面，近端使用左手食指钝性分离臀中肌和阔筋膜张肌之间的间隙至髋关节囊前方 ，将一骨圆针(直径4 mm)透视下经关节囊向股骨头钻入(与股骨颈成45度角方向)，助手将患肢屈髋45～60度稍内旋大腿沿股骨轴线牵引，术者左手协助牵引患肢，右手转动骨圆针复位股骨颈骨折。用3根空心钉固定骨折。透视骨折解剖复位，空心钉长度合适、位置良好。无菌0.9%氯化钠溶液冲洗切口，电凝出血点，逐层缝合切口。

1.2.2 介入治疗：内固定术后，经对侧股动脉穿刺，置入导管，C型透视下将导管引导到患侧股动脉，注射血管显影剂碘海醇，观察旋股内、外动脉及其分支上干骺、下干骺动脉，囊内、外动脉环的血供情况，判断股骨头颈血供的破坏程度。然后透视下先后将导管引导到患侧旋股内、外动脉分支起始处个经导管缓慢注射0.9%氯化钠溶液40 ml尿激酶1 500 U、血管活性药654-2(山莨菪碱)10 mg和罂粟碱30 mg。分别再于术后7 d和14 d重复治疗各1次。

1.3 观察指标 观察患者临床愈合时间、骨折不愈合率、股骨头坏死率。

1.4 疗效评价标准 髋关节评分采用Harris等级评分标准：<70分为差；70～79分为一般；80～89分为良；90～100分为优。

2 结果

本组病例，随访12～36个月，术后1、3、6、12、24个月复查摄片，观察骨折愈合进展情况及股骨头是否发生坏死，术后6个月、12个月各查髋关节核磁1次观察是否发生股骨头坏死。通过对本组病例随访，统计病例的临床愈合时间，骨折不愈合病例数、骨折不愈合率，发生股骨头坏死病例数、股骨头坏死率。连续随访3年，无股骨头坏死、骨折不愈合及创伤性关节炎的影像证据和临床表现。见表1、2。

3 讨论

股骨近端血液供应主要有3个来源：(1)主要来源为关节囊支包括旋股内动脉和旋股外动脉，旋股内动脉供用股骨近端的大部分血运，旋股外动脉供用股骨头的少部分血运，二者汇合组成髋关节囊内、外动脉环外动是供应股骨头和股骨颈的主要血运来源。但由于股骨近端存在骺板，其屏障作用使骨骺和干骺端之间骨内没有吻合支只在骨外吻合；(2)圆韧带动脉，供应股骨头卵圆窝附近区域的血运，但大部分不能深入股骨头，此动脉老年后多闭死，部分人此动脉缺如；(3)股骨干的营养动脉只达到股骨颈和股骨头内血管只有很少的吻合支。因此，一旦股骨颈骨折供用股骨头颈的血运立即遭到破坏，特别是移位的GardenⅢ型和GardenⅣ型股骨颈骨折，股骨头颈的血供遭到破坏更严重。股骨颈骨折后因骨折端的出血使髋关节囊内处于高压状态，使供用股骨头颈的血管被压闭塞，进而影响股骨头颈的血运。因此治疗股骨颈骨折应尽快固定骨折，并应用其他治疗方法改善股骨头颈的血供才能预防股骨头的坏死和骨折不愈合这两大并发症的发生。

表1 骨颈骨折病例发病年龄、骨折临床愈合时间、骨折不愈合率、股骨骨头坏死率

表2 本组患者24个月髋关节功能评分 例

目前引起股骨颈骨折并发症发生的因素较多，但文献报道减少并发症的关键是选择合理治疗方式[2]。股骨颈骨折的治疗方法有非手术治疗和手术治疗。手术方法又包括内固定和人工髋关节置换。股骨颈骨折的合理治疗主要根据患者的骨折情况、骨骼密度、年龄、受伤前活动情况、是否患有其他疾病、患者的预期寿命和依从性来决定。患者全身情况稳定，不患有慢性病小于65岁的患者应急诊行闭合复位空心钉内固定术。75～80岁的患者一般行人工髋关节置换术置换术，有较高功能要求且骨质量好的患者也可行内固定术。一般治疗方式的选择更应该取决于生理年龄[3]而不能只依据实际年龄。我们治疗股骨颈骨折，如果患者无手术禁忌在入院24 h内尽快给予闭合复位空心钉内固定，闭合复位不成功的患者即采用经关节囊穿针引导复位空心钉内固定的方法，然后再采用介入疗法，通过向旋股内外动脉注射抗凝药尿激酶1 500 U、血管活性药654-2(山莨菪碱)10 mg和罂粟碱30 mg尽早使供用股骨头颈的血管重新再通，改善股骨头颈血供，促进骨折愈合降低股骨头的坏死率。股骨颈骨折的愈合缓慢(临床愈合时间大约需4～6个月)。有文献报道采用人工髋关节置换方法治疗老年股骨颈骨折术后可以早期下地活动，功能恢复快，并发症减少，疗效可靠，不需二次手术[4]，目前骨科临床治疗骨颈骨折行人工假体置换术的年龄逐渐放宽。任何假体的使用寿命有限，加之人工髋关节置换术后感染、假体松动、股骨近端骨折等并发症的存在，远期疗效并不确定。即使再好的人工髋关节也代替不了自己愈合的股骨颈，并且人工假体置换术治疗费用较高，又加重了患者的经济负担。因此作者认为股骨颈骨折的治疗应首先采取内固定治疗(除非不能耐受二次手术的高龄患者)，术中同时给予介入治疗，通过向旋股内外动脉注射抗凝药尿激酶1 500 U、血管活性药654-2(山莨菪碱)10 mg和罂粟碱30 mg尽早使供用股骨头颈的血管重新再通，改善股骨头颈血供，可促进骨折愈合降低股骨头的坏死率。

本方法的优越性作者认为经关节囊穿针引导复位内固定术的优点有：(1)避免损伤神经血管，使手术简便易行。(2)引导复位的骨圆针既可以辅助股骨颈骨折复位又可以起到维持股骨颈骨折复位利于骨折固定的作用，可使骨折达到解剖复位，从而解决了股骨颈骨折复位质量差增加骨折不愈合和股骨头坏死发生率的问题。(3)经关节囊穿针引导复位内固定术可降低髋关节囊内高压，使因囊内高压闭塞的供应股骨头血供的血管重新开放，有利供应股骨头、颈血运的改善。从而解决了髋关节囊内高压致股骨头坏死率增高的问题。(4)它的较大优点是创伤小，最大限度地保留了关节囊的完整性，不破坏关节囊内、外动脉环的完整性，从而不损伤股骨头、颈的血供。介入治疗不但通过导管向旋股内、外动脉注射抗凝药尿激酶1 500 U、血管活性药654-2(山莨菪碱)10 mg和罂粟碱30 mg，可使供用股骨头颈的血管重新再通，有利于改善股骨头颈血供，从而降低股骨头的坏死率。还可以在向患侧股动脉，注射血管显影剂碘海醇，观察旋股内、外动脉及其分支上干骺、下干骺动脉，囊内、外动脉环的血供情况，判断股骨头颈血供的破坏程度，预测股骨颈骨折的转归。有报道认为通过高选择性血管造影技术可预测其预后，并可对股骨颈骨折患者治疗方式的选择提供理论依据[2]。股骨颈骨折仅凭X线骨折分型判断骨折的转归存在一定的主观性，甚至盲目性，只有采用数字坚硬造影技术(DSA)了解股骨颈骨折后股骨头血供的变化才能判断股骨颈骨折的转归[5]。

股骨颈骨折患者的术后主要并发症是骨折不愈合、股骨头坏死和髋关节功能障碍。影响骨折不愈合的原因有患者的年龄、骨折的错位程度、骨折的部位、骨折的复位质量、手术时间和开始负重的时间。我们通过采用经关节囊穿针引导复位内固定术的手术方法，降低了髋关节囊内高压状态、提高了股骨颈骨折的复位质量、使骨折得到了合理的内固定、微创操作最大限度地保留髋关节囊的完整性降低了股骨颈骨折的不愈合率及股骨头的坏死率，缩短了患肢的制动时间，有利于关节功能的恢复。然后再采用介入治疗方法-经供应股骨头颈血运的旋股内、外动脉给缓慢注射抗凝药尿激酶1 500 U、血管活性药654-2(山莨菪碱)10 mg和罂粟碱30 mg改善股骨头颈的血供有利于降低股骨颈骨折的不愈合率和股骨头坏死率。通过我们长期对本组病例随访,股骨头坏死率8%、骨折不愈合率4%，远低于文献报道的15%和20%～30%[1]，根据Harris的疗效评价标准，本组病例中优19例，良3例，一般2例，差1例，优良率88%。

采用经关节囊穿针引导复位内固定术治疗股骨颈骨折术后再采用介入治疗方法-经供应股骨头颈血运的旋股内、外动脉给抗凝药尿激酶1 500 U、血管活性药654-2(山莨菪碱)10 mg和罂粟碱30 mg，通过改善股骨头颈血供，可降低骨折的不愈合率和股骨头的坏死率，有利于髋关节功能的改善和恢复。本方法的不足之处在于本组病例数偏少，随访时间短，我们观察、总结的数据及结论还待临床进一步检验证实。

1 胥少汀,葛宝丰,徐印坎主编.实用骨科学.第1版.北京：人民军医出版社，2005.687.

2 刘洋，陈方舟，李明辉，等.高选择性血管造影预测青壮年股骨颈骨折预后的临床研究.中国骨与关节损伤杂志，2010，25：1069-1070.

3 邱贵兴,戴尅戎主编.骨科手术学.第1版.北京:人民卫生出版社,2005.307-308.

4 Mckinley JC,Robinson CM,Bmedsci M,et al.Treament of disp laced intracap.sular hip fractures with to tal hip arthrop lasty.Comparison of primary arth rop lasty with carly salvage arthrop lasty arfter failed internal fixation.Jbone Joint Surg(Am),2002,84：2010.

5 陈可新，阮成群，赵丽艳.股骨颈骨折内固定术后故不予和62例原因分析.中国骨与关节损伤杂志，2005，20：52.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.03.021

063700 河北省滦县人民医院骨科

R 683.421

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1002-7386(2014)03-0372-03

2013-09-11)