肋骨内固定联合机械通气治疗创伤性连枷胸合并肺挫伤

王继华 张建 樊建坤

·论著·

肋骨内固定联合机械通气治疗创伤性连枷胸合并肺挫伤

王继华 张建 樊建坤

目的 比较肋骨内固定联合机械通气和外固定胸廓治疗创伤性连枷胸合并肺挫伤的临床疗效，探讨创伤性连枷胸合并肺挫伤的治疗经验。方法回顾性分析收治的114例以创伤性连枷胸合并肺挫伤为主的患者临床资料，分为组Ⅰ(肋骨内固定结合机械通气法73例)组和Ⅱ(外固定组，包括牵引法，加压包扎法41例)，比较2组临床疗效。结果组Ⅰ患者胸壁畸形均消失，组Ⅱ患者18例遗留胸壁畸形；组Ⅰ患者平均住院天数、住ICU时间、机械通气时间均短于组Ⅱ患者[(13.1±1.8)d与(23.9±3.8)d，t=-14.734；(3.7±3.1)d与(14.4±2.3)d,t=-17.721;(2.9±2.1)d与(17.5±3.2)d,t=-18.312;P均<0.01]，组Ⅰ患者的肺部炎症，肺不张，呼吸功能衰竭的发生率低于组Ⅱ(32.9%与73.2%，χ2=11.732；P<0.01)。出院6个月后，肺功能指标包括肺总量，用力肺活量，1 s用力呼气量，呼气峰流量，组Ⅰ均高于组Ⅱ[(90±3)%与(77±5)d，t=12.214；(85.2±1.7)%与(68.9±2.9)%,t=15.101;(77±5)%与(70.8±4.1)%，t=3.411;(85±3)%(78±4)%,t=2.985;P均<0.01]。结论肋骨内固定结合机械通气治疗创伤性连枷胸合并肺挫伤，能快速纠正畸形，稳定胸廓，去除反常呼吸，减少住院天数、住ICU时间、呼吸系统并发症、胸壁畸形，减轻连枷胸对患者远期肺功能的影响。应用镍钛记忆合金肋骨接骨板作为内固定材料可以减少手术时间，且固定可靠，有良好的组织相容性。

创伤性连枷胸机械通气；挫伤，肺；内固定；呼吸功能；肋骨骨折

创伤性连枷胸是一种严重的胸部创伤，常合并肺挫伤，占闭合性胸外伤的30%～75%，严重影响呼吸和循环功能[1]。创伤性连枷胸合并肺挫伤,病理生理过程复杂，如治疗不当或不及时可致患者死亡[2]。治疗连枷胸合并肺挫伤，其中最为重要的是要怎样稳定软化的胸壁，从而消除反常呼吸和纵膈扑动，而稳定胸壁的主要方法是肋骨内固定和肋骨牵引，加压包扎等的外固定，固定治疗的选择尚存一定争议[3]。应用机械通气治疗肺挫伤效果明显，副作用少。本文通过回顾性分析我院114例创伤性连枷胸合并肺挫伤患者的临床资料，对比分析肋骨内固定联合机械通气治疗与外固定胸廓治疗创伤性连枷胸合并肺挫伤的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2003年4月至2012年9月在我院胸外科住院的以连枷胸合并肺挫伤为主的患者114例，而以其他部位器官为主要损伤的多发性外伤患者未列入本组资料之内。其中男86例，女28例;年龄17～68岁，平均年龄(43±26)岁。左侧连枷胸49例，右侧连枷胸58例，双侧连枷胸7例；均经X线和CT检查证实肋骨骨折，肺挫伤，骨折数目为4～17跟(处)。其中合并血气胸69例，胸腰椎骨折19例，四肢骨折29例，颅脑外伤17例，膈疝3例。致伤原因：交通事故伤80例，高处坠落伤21例，塌方压伤9例，暴力打击伤4例。入院后应用损伤严重程度计分(injury severity scale,ISS)[4]，2组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组临床资料比较

1.2 方法 患者入院后进行重症监护治疗。血气胸者行胸腔闭式引流，组Ⅰ患者采取全麻双腔气管插管，健侧卧位，双侧肋骨骨折者，先行严重侧手术，然后变换体位再行另一侧手术。选择以欲固定的肋骨处为中心切口，切口长度根据能探查胸腔及肋骨骨折部位，数目而定，必要时可做2个切口，以方便内固定。逐层切开皮肤及软组织，确定骨折部位，暴露断端，根据术前检查，判断是否进胸探查，组Ⅰ中有30例进行开胸检查，行肺修补，止血，膈疝修补等手术。分离清除骨折断端的软组织，电刀切开肋骨断端上下部肋间肌。肋骨用钳夹解剖复位。注意骨折两端合膜等软组织不必分离过多，以免影响血运。使用适合型号记忆合金肋骨接骨板，将骨折断端牢固固定，必要时可用2枚肋骨接骨板连接使用。固定的数目以恢复胸廓形态，使胸廓能稳定，反常呼吸消失为准。进入胸腔探查后常规下胸腔闭式引流管。合并多发伤需多种手术者，依次行其他手术治疗。术后予以机械通气治疗，呼吸机为Drager Evita Ⅳ型，模式为SIMV+PSV+PEEP，选用潮气量为5～9 ml/kg，PSV为10～28(15±7.2)cm H2O。PEEP为4～16(8±2.4)cm H2O，机械通气时间1～7 d，平均3 d自主呼吸稳定后即拔除气管插管，自主呼吸。组Ⅱ为外固定组，浮动胸壁范围较小，有足够自主呼吸能力者应用胸带加压包扎；浮动胸壁范围较大者应用重力牵引；局麻下沿肋骨平行皮肤上下两小切口。布巾钳夹住中央游离段肋骨，接牵引设施，重物2～3 kg，根据浮动胸壁范围决定牵引根数，术后常规换药，必要时重新钳夹、固定，牵引3周后根据骨折愈合情况决定是否撤除牵引。定时复查血气及X线等必要时应用机械通气辅助呼吸。2组患者均合并有肺挫伤，予以适当液体输入，限制晶体液量，注意应用胶体液，防止肺水肿发生，应鼓励患者咳嗽、咳痰，维护呼吸道卫生，短期应用甲波尼龙等糖皮质激素，β-七叶皂苷钠等以减轻肺间质水肿和肺泡水肿，改善弥散功能。定期重复血气分析以检测肺挫伤变化。

2 结果

2.1 2组住院期间治疗情况比较 组Ⅰ内固定牢固,反常呼吸消失,胸壁畸形消失,胸廓形态恢复,呼吸改善显著。组Ⅱ18例患者遗留不同程度的胸壁畸形(P<0.05),组Ⅰ患者的平均住院时间、ICU监护时间均短于外固定组(P<0.01)，2组患者机械通气时间、呼吸系统并发症(肺炎，肺不张及呼吸衰竭)发生率等组Ⅰ均低于组Ⅱ(P<0.01)，病死率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组住院治疗情况比较

2.2 2组出院6个月后复查肺功能 组Ⅰ肺总量(TLC)、用力肺活量(FVC)、1 s用力呼吸量(FCV)、呼气峰流量(PEF)均高于组Ⅱ，差异有统计学意义(P均<0.01)。见表3。

3 讨论

创伤性连枷胸是临床上最严重而且最难处理的一种胸部外伤，它常合并广泛严重肺挫伤，造成创伤性湿肺，威胁患者生命[5]。创伤性连枷胸合并肺挫伤，要积极抗休克治疗，保证呼吸道通畅，充分镇痛，而最主要的是恢复胸壁的稳定性和机械通气治疗[6]，胸廓外固定治疗连枷胸主要包括局部加压包扎，功能性牵引等方法[7]，这类方法在部分程度上减轻了疼痛有利于排痰，但是稳定性差，难以恢复正常呼吸，患者生活质量差，痛苦大，易导致呼吸道痰液积存，肺不张，肺部感染甚至呼吸衰竭。外固定法的骨折端的对位对线差，常导致胸廓畸形[8]。

组别TLCFVCFEVPEF组Ⅰ(n=73)90±385．2±1．777±585±3组Ⅱ(n=41)77±568．9±2．971±478±4t值12．21415．1013．4112．985P值0．0000．0000．0010．005

几年来，随着内固定器材的改进，手术内固定治疗连枷胸已成为趋势，越来越倾向于操作简单化和微创化[9，10]，肋骨内固定术，能迅速使反常呼吸消失，使胸廓恢复正常形态，且固定牢固，能防止继发损伤，减少并发症和后遗症，能为合并疾病的进一步治疗提供基础，减少了呼吸系统的并发症，缩短了住院时间，ICU时间及机械通气时间。

创伤性连枷胸对患者出院后的远期肺功能仍有影响，Lardinois等[11]研究发现创伤性连枷胸外固定保守治疗后患者肺功能有所下降，本研究显示肋骨内固定结合机械通气组出院6个月后，肺功能指标肺总量，用力肺活量，第1秒用力呼气量，呼气峰流量均高于外固定组(P均<0.01)。

肺挫伤主要病理改变为肺泡和毛细血管损伤并有间质及肺泡为血液渗出及间质性肺水肿，通气和换气功能障碍，肺动脉压和肺循环力增高，在伤后12～24 h进行性发展，48 h达到高峰[12]，Davis等[13]研究发现单侧肺挫伤后，可导致延迟性的对策毛细血管渗漏，引起双侧炎性反应。单纯性肺挫伤或连枷胸的死亡率占胸外伤死亡的16%，而两者合并损伤则高达42%[14,15]。

机械通气能够减少肺出血，肺水肿，保证充分的通气和换气功能，纠正低氧血症，预防肺水肿和ARDS发生。PEEP和PSV能够提高肺泡内压，使肺间质水肿吸收[16]，根据SaO2和PaO2等情况调整PEEP与氧浓度，应实行保护性肺通气策略，以最佳PEEP和小潮气量通气方式为主。PEEP调整以2 cm H2O/次加减为宜，最好不要超过20 cm H2O，以免引起VILI的发生。

总之，本研究显示对于创伤性连枷胸合并肺挫伤在临床治疗时，关键是把肋骨内固定术与机械通气有机结合起来进行治疗，能够明显改善住院治疗情况，使患者远期肺功能显著提高。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.03.016

065700 河北省廊坊市第四人民医院胸外科

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1002-7386(2014)03-0361-03

2013-04-11)