凯福隆冲洗联合手术治疗慢性骨髓炎的疗效观察

孙步蟾

慢性骨髓炎患者多是由于开放性骨折感染引发或急性骨髓炎未能彻底根治所致, 此类疾病是骨科临床的常见疾病,病程长, 病情复杂且往往反复发作, 给患者造成了极大的痛苦。临床应用手术治疗失败率较高, 且由于术后缺乏综合治疗措施, 感染复发率也难以控制, 是骨科临床上所面临的难题之一。作者近年来采用手术结合术后凯福隆冲洗的方式进行此类疾病的治疗取得了较好的疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例选取为2010年1月～2013年1月之间本院收治的32例慢性骨髓炎患者, 其中男21例, 女11例,年龄9～72岁, 平均年龄(32.1±12.4)岁, 病程6个月～7年,平均病程(3.1±1.2)年, 病变部位包括肱骨6例, 股骨9例,胫骨14例, 腓骨3例。本组32例患者入院后均行脓液细菌培养及药敏试验, 结果显示金黄色葡萄球菌感染13例, 溶血性链球菌感染6例, 铜绿假单胞菌感染5例, 表皮葡萄球菌感染4例, 无细菌生长4例。发生感染的28例患者均对凯福隆敏感。

1.2 方法 采用手术联合术后冲洗的方式进行治疗。术前行细菌培养及药敏试验, 根据试验结果选取敏感抗生素进行治疗, 术后常规给予抗生素连续静脉滴注用药2周, 转为口服用药持续1周, 未发现细菌生长患者则给予骨穿透力强类抗生素治疗。本组患者均先行病灶清除术治疗, 若有内固定材料则术中取出, 腔内不留任何异物, 清除病灶部位死骨、脓液以及炎性组织, 浅化骨腔使其呈现碟形, 完成清除后给予3%双氧水进行冲洗、浸泡, 之后给予碘伏对病灶部位浸泡5～10 min, 生理盐水冲洗后开始修复创面。骨折患者可给予外固定处理, 病灶空腔较大者给予带蒂肌瓣转移填充。在完成手术后在病灶部位留置导管作为滴入管, 两根输血管作为引流管, 开放3个侧孔, 确保滴入管位置高于引流管, 以便引流通畅, 管口从伤口旁2～3 cm处引出, 用丝线固定于皮肤, 将1.5 g凯福隆融入0.9% NS 500 ml配置成冲洗液, 每天用量3000～4000 ml, 冲洗2周。

2 结果

随访1～2年, 本组32例患者中30例患者愈合良好且无复发现象, 有效率93.75%。1例股骨下端患者在进行植骨后半年出现复发现象, 入院后再次清除病灶并进行冲洗, 取出植骨块, 骨髓炎得到控制, 继续随访2年未见复发, 再次进行植骨术后痊愈。1例腓骨骨髓炎患者术后炎症控制效果较差, 加用庆大霉素进行冲洗后痊愈。

3 讨论

慢性骨髓炎多见于骨折患者、血源性感染患者等, 急性骨髓炎患者在炎症消退后如果存在死腔很容易发展为慢性骨髓炎, 主要是因为死腔内含有大量的死骨组织、脓液、炎性肉芽组织、残留细菌以及瘢痕组织等, 虽然窦道能够暂时愈合, 但在患者发生其他感染或抵抗力低下时很容易再次引发急性炎症, 脓液穿破皮肤后炎症消退, 如此反复。目前临床上常见的此类疾病多由革兰阳性菌引起［1］, 以金黄色葡萄球菌最为常见, 本组患者中13例患者皆为金黄色葡萄球菌感染。但也有5例铜绿假单胞菌感染, 提示阴性菌感染增加。

临床治疗骨髓炎往往先采用大剂量应用敏感抗生素的方法, 但这需要建立在手术的基础上, 通过手术将死骨组织、炎性组织等清除之后, 彻底消灭死腔, 改善局部血液循环,恢复局部组织的成骨活性, 之后再给予抗生素进行治疗。手术方面, Stangel等［2］认为骨髓炎病灶清除术难点在于范围的把握, 建议应当彻底清除至骨面或直至软组织渗血良好,Esterhai等［3］认为炎性骨边缘切除至少应在5 mm以上才能确保不会存在残留。对病灶进行彻底清除之后患者往往存在不同程度的骨缺损, 如果不能合理处理骨缺损很可能会导致患者发生肢体功能障碍或导致感染复发, 目前建议采用自体骨移植的方式进行骨组织修复, 此种方法是治疗由于破坏引起的骨缺损最为直接、有效的方法之一。本组患者中均在清创完成后直接进行植骨, 其优点在于：①重建的骨组织能够起到抵抗感染的作用；②自体骨移植能够加速血液循环系统的恢复；③在感染区域被彻底清除的基础上完成填充, 避免死腔残留导致复发；④能够彻底、充分的引流；⑤足够长时间应用抗生素。

从目前临床文献来看［4］, 术后静脉滴注或口服给予抗生素治疗对抗全身感染效果较好, 但是很难维持患者病灶部位的抗生素浓度, 而长期大剂量用药又容易引发各类不良反应,对于局部感染改善情况并不十分理想, 因此作者采用术后给予凯福隆溶液进行冲洗的方式处理。本组发生感染的28例患者均对凯福隆敏感, 药物冲洗能够确保病灶部位的局部抗生素药物浓度, 同时避免了不良反应的发生。此种方法最早由Simpson等［5］提出, 在临床应用上渐渐广泛, 且取得了显著的疗效, 但是需要注意的是采用导管冲洗的方式容易发生堵管, 影响治疗效果, 所以条件允许的情况下可采用骨水泥连珠进行处理。在术后冲洗上需要注意的是：①要确保管路通畅, 前3 d用药可加大滴入速度, 确保快速冲出残留组织的同时又可避免堵管；②拔管指征为患者体温恢复, 局部炎性症状消失, 引流液清凉且连续3次培养结果阴性；③先拔除滴入管, 继续引流1～2 d确保残液流尽后再拔除引流管。

本组1例患者术后炎症控制效果较差, 为铜绿假单胞菌感染, 加入庆大霉素联合冲洗后症状改善, 考虑原因主要是由于凯福隆对革兰阴性菌敏感性较低, 可与庆大霉素或阿米卡星协同作用提高疗效。而1例患者术后半年出现复发, 考虑原因主要是因为血运较差导致, 因此对于血运较差的病灶部位不建议一期植骨。

综上所述, 治疗慢性骨髓炎要重视内外兼治, 不但要彻底清除炎性病灶, 同时也要注意病灶部位抗生素浓度来确保感染能够得到有效控制。应用凯福隆溶液进行术后冲洗能够有效的保持局部药物浓度, 避免炎症复发, 值得在临床上推广和应用。

［1］张芳, 郑洪泽, 郭建峰, 等.慢性化脓性骨髓炎212 例细菌培养及耐药性分析.天津医药, 2007, 35 (10):739-741.

［2］Stangel D, Bauwens K, Sehouli J, et al.System at ice review and met analysis of antibiotic therapy for bone and joint Infections.Lancet infect Dis , 2001, 1(3):175-188.

［3］Esterhai JL , Senntt B , Gelb H, et al .Treatment of chronic osteomyelit is complicating nonunion and segment al defects of the tibia with open cancel2 louse bone graft, poster lateral bone graft,and soft tissue transfer.J Trauma, 1990, 30 (1):49-54.

［4］刘燕, 陈彩片.碘附与苯扎溴铵在尿管护理中的应用效果.中华医院感染学杂志, 2002 , 12 (11): 32-34.

［5］Simpson AH , Deakin M, Latham JM.Chronic Osteom yelilis.The effect of the extent of surgical resection on infection free survival.J Rone Joint Surge, 2001, 89 (3): 403- 407.