老年阻塞型通气功能障碍患者CO2气腹后肺顺应性改变及通气方式的选择

朱刚+李立志+王磊

【摘要】 目的 探讨阻塞型通气功能障碍的老年患者CO2气腹后肺顺应性改变及通气方式的选择。方法 阻塞型通气功能障碍的老年患者行腹腔镜手术60例， 随机分为两组， 组I（30例）设置呼吸频率（RR） 10次/min、呼吸时比1：2.5；组II（30例）设置RR 16次/min、呼吸时比1：1.5。定容通气设置潮气量8 ml/kg， 定压通气设置麻醉机通气压力使潮气量与定容通气一致。观察两组CO2气腹前和气腹后分别行定容通气及定压通气10 min后的气道压力（PPEAK、PPLAT）、潮气量、胸肺顺应性（C）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）。结果 I、II两组在气腹后PETCO2、PPEAK、PPLAT均明显高于气腹前（P<0.05）， 气腹后C均明显低于气腹前（P<0.05）。其中组I气腹后定压通气PPEAK、PPLAT均低于定容通气（P<0.05）。I、II组间比较， 组II气腹后定容通气、定压通气PPEAK、PPLAT分别高于组I（P<0.05）， PETCO2、C分别低于组I（P<0.05）。结论 阻塞型通气功能障碍患者， 二氧化碳气腹后， 应选择压力调节容量控制（PRVC）通气模式或压力控制通气（PCV）， 同时随着手术时间延长， PETCO2升高， 应增加呼吸频率， 吸气时间不宜过短， 以保证潮气量及不会过高的气道压力， 呼吸时比以1：1.5为宜。

【关键词】 阻塞型通气功能障碍；CO2气腹；定容通气；定压通气

【Abstract】 Objective To investigate the changes of pulmonary compliance and the selection of ventilation modes after CO2 pneumoperitoneum in elderly patients with obstructive ventilatory dysfunction. Methods Divided 60 patients with obstructive ventilatory dysfunction receiving laparoscopic procedure into two groups. The data was set up as follows， in group I （30 cases）， RR was 10 times/min， and the ratio of inspiration to expiration was 1：2.5； while in group II（30 cases）， RR was 16 times/min， and the ratio of inspiration to expiration was 1：1.5. As for volume-controlled ventilation， tidal volume was 8 ml/kg， and as for pressure-controlled ventilation， the ventilation pressure of anesthesia machine was set up to make tidal volume the same with that of volume-controlled ventilation. The airway pressure （PPEAK， PPLAT）， tidal volume， pulmonary compliance（C）， and end-expiratory carbon dioxide partial pressure （PETCO2） were recorded after both volume-controlled ventilation and pressure-controlled ventilation for 10min， before and after CO2 pneumoperitoneum. Results In both group I and group II， the PETCO2， PPEAK and PPLAT after pneumoperitoneum were all significantly increased than that before pneumoperitoneum（P<0.05）， and C after pneumoperitoneum was significantly decreased（P<0.05）. In group I， after pneumoperitoneum， the PPEAK and PPLAT of pressure-controlled ventilation were obviously lower than that of volume-controlled ventilation （P<0.05）. Compared to group I， the PPEAK and PPLAT of volume-controlled ventilation and pressure-controlled ventilation after pneumoperitoneum in group II were significantly higher（P<0.05）； while PETCO2 and C were much lower（P<0.05）. Conclusion In patients with obstructive ventilatory dysfunction， after CO2 pneumoperitoneum， pressure regulation volume control（PRVC） ventilation mode or pressure control ventilation（PCV） should be selected. At the same time， with the increasing of the operation time， PETCO2 is raised， and RR should be increased. The inspiratory time should not be too short， so that to ensure the tidal volume and not too high airway pressure. The ratio of inspiration to expiration is 1：1.5 properly.endprint

【Key words】 Obstructive ventilatory dysfunction； CO2 pneumoperitoneum； Volume-controlled ventilation； Pressure-controlled ventilation

阻塞型通气功能障碍患者， 气道阻力增加， 闭合气量增大， 常伴有不同程度的缺氧和二氧化碳蓄积。本研究旨在观察腹腔镜手术CO2气腹后， 阻塞型通气功能障碍的老年患者肺顺应性和气道压力变化程度如何， 选择何种通气模式、呼吸频率和呼吸时比能减少二氧化碳蓄积。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择阻塞型通气功能障碍患者行腹腔镜手术60例。其中男23例， 女37例， 年龄65～74岁， 体重48～72 kg。入选标准：①慢性支气管炎和阻塞型肺气肿病史。②肺功能检查提示：中、重度阻塞型通气功能障碍。③无左、右心力衰竭病史。手术种类包括腹腔镜下胆囊切除术、疝修补术。麻醉机选择Drager Primus麻醉机。

1. 2 观察方法 阻塞型通气功能障碍患者60例， 随机分为两组， I、II组各30例。每组采用自身对照方法， 于麻醉诱导气管插管后， 定容通气10 min改定压通气10 min， CO2气腹后[气腹压力12～13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）]， 定容通气（压力限定35 cm H2O）10 min后改定压通气， 记录4个时间段末气道压力（PPEAK、PPLAT）、潮气量、胸肺顺应性（C）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）。

1. 3 呼吸参数选择 定容通气设置潮气量8 ml/kg， 定压通气设置麻醉机通气压力使潮气量与定容通气一致。呼吸频率：组I选用10次/min（呼吸时比1：2.5）， 组II选用16次/min（呼吸时比1：1.5）， 分别在上述4个时间段交叉选用。

1. 4 麻醉方法 术前30 min肌内注射阿托品0.5 mg和苯巴比妥钠100 mg。麻醉诱导依次静脉推注咪达唑仑0.04 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg， 完成诱导， 经口明视气管内插管应用Drager Primus麻醉机行机械通气。麻醉维持采用丙泊酚4 mg/（kg·h）微泵推注， 芬太尼2 μg/（kg·h）， 间断静脉注射维库溴铵维持肌松， 血压、心率维持在正常范围， BIS维持在50～60。

1. 5 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件分析， 计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验， P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

I、II两组在气腹后PETCO2、PPEAK、PPLAT均明显高于气腹前（P<0.05）， 气腹后C均明显低于气腹前（P<0.05）。其中组I气腹后定压通气PPEAK、PPLAT均低于定容通气（P<0.05）。I、II组间比较， 组II气腹后定容通气、定压通气PPEAK、PPLAT分别高于组I（P<0.05）， PETCO2、C分别低于组I（P<0.05）， 见表1。

3 讨论

随着腹腔镜技术的普及， 老年阻塞型通气功能障碍患者行腹腔镜手术的例数日趋增多。CO2气腹是目前腹腔镜手术常用的气腹方法， 通过腹腔内充入一定压力的气体， 使膈肌上升， 活动受限， 胸内压增高， 肺底段受压， 导致肺的顺应性降低， 功能残气量下降， 潮气量及肺泡通气量减少， 影响呼吸力学和通气功能[1]。CO2通过腹膜的快速吸收， 使机体CO2总排量增加20%～30%。

由于老年患者本身存在肺纤维化， 肺顺应性减退， 呼吸代偿功能和储备功能均显著降低， CO2气腹会加重这种病变， 促进各种并发症的产生[2]。老年阻塞型通气功能障碍患者， 由于通气受限、肺过度充气、气体交换等肺功能障碍， 这些病理变化直接影响血中CO2的交换和排放， 加重血中CO2蓄积[3]， 故该类患者CO2气腹后， 对气道阻力及胸肺顺应性的影响程度， 选择何种通气模式和呼吸参数， 目前仍有较大争议。

定容通气能保证必要的潮气量， 同时容易出现气道压力过高， 损伤肺泡， 气道峰压是机械通气的直接动力， 主要用于克服气道的黏膜阻力和胸廓与肺的弹性阻力， 是呼吸机送气过程中的最高压力。一般认为， 气道峰压过高与肺损伤直接相关[4]， 但加压力限定对呼吸道阻力过高的患者能否保证潮气量？定压通气如压力控制通气（PCV）、压力支持通气（PSV）、压力调节容量控制（pressure regulated volume control， PRVC）等， 其优点是降低气道峰压， 减少气道高压发生的危险性， 改善气体交换， 使肺内气体分布均匀[5]， 减少气道湍流， 较少吸气相阻力， 但如何定压力与潮气量之间的平衡？

低频率通气（10次/min）， 可以减少湍流， 延长呼气时间， 减少残气量， 但在低潮气量下， 会加重缺氧和二氧化碳蓄积， 提高呼吸频率（16次/min）， 可减少二氧化碳蓄积， 但明显增加了气道阻力， 肺的顺应性降低。

在呼吸时比的设定， 吸气时间短， 湍流增加， 气道阻力增加， 潮气量减少， 呼气时间短， 肺顺应性降低， 影响气体排出， 残气量增大。

本组临床观察表明：二氧化碳气腹前选择定容或定压通气， 对老年阻塞型通气功能障碍患者的PETCO2、胸肺顺应性、气道压力变化无显著性差异；二氧化碳气腹后， PETCO2明显上升， 定压通气比定容通气升高更明显， 随着时间的延长有继续增高的趋势。增快呼吸频率能有效降低PETCO2升高的幅度， 但气道的峰压和平台压都明显升高， 胸肺的顺应性降低。因此， 作者认为， 老年阻塞型通气功能障碍患者， CO2气腹后， 应选择PRVC通气模式或压力控PCV， 同时随着手术时间延长， PETCO2升高， 应增加呼吸频率， 吸气时间不宜过短， 以保证潮气量及不会过高的气道压力， 呼吸时比以1：1.5为宜。

参考文献

[1] 郁庆， 张晓庆. 60岁以上患者上腹部气腹腔镜对呼吸循环功能的影响.临床麻醉学杂志， 2009（25）：661-663.

[2] 李新平. 肥胖老年患者行二氧化碳气腹中肺换气功能的变化及保护措施. 中国老年学杂志， 2012， 2（32）：730-731.

[3] Hsieh CH. Laparoscopic cholecystectomy for patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Laparoendosc Adv Surg Tech A， 2003， 13（1）：5.

[4] 葛颖， 万勇， 王大庆， 等.压力和容量控制通气在ARDS肺保护通气策略中的比较.中国危重病急救医学， 2004， 16（7）：424-427.

[5] 庄心良， 曾因明， 陈伯銮.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社， 2003：1758.

[收稿日期：2014-05-07]endprint

【Key words】 Obstructive ventilatory dysfunction； CO2 pneumoperitoneum； Volume-controlled ventilation； Pressure-controlled ventilation

阻塞型通气功能障碍患者， 气道阻力增加， 闭合气量增大， 常伴有不同程度的缺氧和二氧化碳蓄积。本研究旨在观察腹腔镜手术CO2气腹后， 阻塞型通气功能障碍的老年患者肺顺应性和气道压力变化程度如何， 选择何种通气模式、呼吸频率和呼吸时比能减少二氧化碳蓄积。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择阻塞型通气功能障碍患者行腹腔镜手术60例。其中男23例， 女37例， 年龄65～74岁， 体重48～72 kg。入选标准：①慢性支气管炎和阻塞型肺气肿病史。②肺功能检查提示：中、重度阻塞型通气功能障碍。③无左、右心力衰竭病史。手术种类包括腹腔镜下胆囊切除术、疝修补术。麻醉机选择Drager Primus麻醉机。

1. 2 观察方法 阻塞型通气功能障碍患者60例， 随机分为两组， I、II组各30例。每组采用自身对照方法， 于麻醉诱导气管插管后， 定容通气10 min改定压通气10 min， CO2气腹后[气腹压力12～13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）]， 定容通气（压力限定35 cm H2O）10 min后改定压通气， 记录4个时间段末气道压力（PPEAK、PPLAT）、潮气量、胸肺顺应性（C）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）。

1. 3 呼吸参数选择 定容通气设置潮气量8 ml/kg， 定压通气设置麻醉机通气压力使潮气量与定容通气一致。呼吸频率：组I选用10次/min（呼吸时比1：2.5）， 组II选用16次/min（呼吸时比1：1.5）， 分别在上述4个时间段交叉选用。

1. 4 麻醉方法 术前30 min肌内注射阿托品0.5 mg和苯巴比妥钠100 mg。麻醉诱导依次静脉推注咪达唑仑0.04 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg， 完成诱导， 经口明视气管内插管应用Drager Primus麻醉机行机械通气。麻醉维持采用丙泊酚4 mg/（kg·h）微泵推注， 芬太尼2 μg/（kg·h）， 间断静脉注射维库溴铵维持肌松， 血压、心率维持在正常范围， BIS维持在50～60。

1. 5 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件分析， 计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验， P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

I、II两组在气腹后PETCO2、PPEAK、PPLAT均明显高于气腹前（P<0.05）， 气腹后C均明显低于气腹前（P<0.05）。其中组I气腹后定压通气PPEAK、PPLAT均低于定容通气（P<0.05）。I、II组间比较， 组II气腹后定容通气、定压通气PPEAK、PPLAT分别高于组I（P<0.05）， PETCO2、C分别低于组I（P<0.05）， 见表1。

3 讨论

随着腹腔镜技术的普及， 老年阻塞型通气功能障碍患者行腹腔镜手术的例数日趋增多。CO2气腹是目前腹腔镜手术常用的气腹方法， 通过腹腔内充入一定压力的气体， 使膈肌上升， 活动受限， 胸内压增高， 肺底段受压， 导致肺的顺应性降低， 功能残气量下降， 潮气量及肺泡通气量减少， 影响呼吸力学和通气功能[1]。CO2通过腹膜的快速吸收， 使机体CO2总排量增加20%～30%。

由于老年患者本身存在肺纤维化， 肺顺应性减退， 呼吸代偿功能和储备功能均显著降低， CO2气腹会加重这种病变， 促进各种并发症的产生[2]。老年阻塞型通气功能障碍患者， 由于通气受限、肺过度充气、气体交换等肺功能障碍， 这些病理变化直接影响血中CO2的交换和排放， 加重血中CO2蓄积[3]， 故该类患者CO2气腹后， 对气道阻力及胸肺顺应性的影响程度， 选择何种通气模式和呼吸参数， 目前仍有较大争议。

定容通气能保证必要的潮气量， 同时容易出现气道压力过高， 损伤肺泡， 气道峰压是机械通气的直接动力， 主要用于克服气道的黏膜阻力和胸廓与肺的弹性阻力， 是呼吸机送气过程中的最高压力。一般认为， 气道峰压过高与肺损伤直接相关[4]， 但加压力限定对呼吸道阻力过高的患者能否保证潮气量？定压通气如压力控制通气（PCV）、压力支持通气（PSV）、压力调节容量控制（pressure regulated volume control， PRVC）等， 其优点是降低气道峰压， 减少气道高压发生的危险性， 改善气体交换， 使肺内气体分布均匀[5]， 减少气道湍流， 较少吸气相阻力， 但如何定压力与潮气量之间的平衡？

低频率通气（10次/min）， 可以减少湍流， 延长呼气时间， 减少残气量， 但在低潮气量下， 会加重缺氧和二氧化碳蓄积， 提高呼吸频率（16次/min）， 可减少二氧化碳蓄积， 但明显增加了气道阻力， 肺的顺应性降低。

在呼吸时比的设定， 吸气时间短， 湍流增加， 气道阻力增加， 潮气量减少， 呼气时间短， 肺顺应性降低， 影响气体排出， 残气量增大。

本组临床观察表明：二氧化碳气腹前选择定容或定压通气， 对老年阻塞型通气功能障碍患者的PETCO2、胸肺顺应性、气道压力变化无显著性差异；二氧化碳气腹后， PETCO2明显上升， 定压通气比定容通气升高更明显， 随着时间的延长有继续增高的趋势。增快呼吸频率能有效降低PETCO2升高的幅度， 但气道的峰压和平台压都明显升高， 胸肺的顺应性降低。因此， 作者认为， 老年阻塞型通气功能障碍患者， CO2气腹后， 应选择PRVC通气模式或压力控PCV， 同时随着手术时间延长， PETCO2升高， 应增加呼吸频率， 吸气时间不宜过短， 以保证潮气量及不会过高的气道压力， 呼吸时比以1：1.5为宜。

参考文献

[1] 郁庆， 张晓庆. 60岁以上患者上腹部气腹腔镜对呼吸循环功能的影响.临床麻醉学杂志， 2009（25）：661-663.

[2] 李新平. 肥胖老年患者行二氧化碳气腹中肺换气功能的变化及保护措施. 中国老年学杂志， 2012， 2（32）：730-731.

[3] Hsieh CH. Laparoscopic cholecystectomy for patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Laparoendosc Adv Surg Tech A， 2003， 13（1）：5.

[4] 葛颖， 万勇， 王大庆， 等.压力和容量控制通气在ARDS肺保护通气策略中的比较.中国危重病急救医学， 2004， 16（7）：424-427.

[5] 庄心良， 曾因明， 陈伯銮.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社， 2003：1758.

[收稿日期：2014-05-07]endprint

【Key words】 Obstructive ventilatory dysfunction； CO2 pneumoperitoneum； Volume-controlled ventilation； Pressure-controlled ventilation

阻塞型通气功能障碍患者， 气道阻力增加， 闭合气量增大， 常伴有不同程度的缺氧和二氧化碳蓄积。本研究旨在观察腹腔镜手术CO2气腹后， 阻塞型通气功能障碍的老年患者肺顺应性和气道压力变化程度如何， 选择何种通气模式、呼吸频率和呼吸时比能减少二氧化碳蓄积。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择阻塞型通气功能障碍患者行腹腔镜手术60例。其中男23例， 女37例， 年龄65～74岁， 体重48～72 kg。入选标准：①慢性支气管炎和阻塞型肺气肿病史。②肺功能检查提示：中、重度阻塞型通气功能障碍。③无左、右心力衰竭病史。手术种类包括腹腔镜下胆囊切除术、疝修补术。麻醉机选择Drager Primus麻醉机。

1. 2 观察方法 阻塞型通气功能障碍患者60例， 随机分为两组， I、II组各30例。每组采用自身对照方法， 于麻醉诱导气管插管后， 定容通气10 min改定压通气10 min， CO2气腹后[气腹压力12～13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）]， 定容通气（压力限定35 cm H2O）10 min后改定压通气， 记录4个时间段末气道压力（PPEAK、PPLAT）、潮气量、胸肺顺应性（C）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）。

1. 3 呼吸参数选择 定容通气设置潮气量8 ml/kg， 定压通气设置麻醉机通气压力使潮气量与定容通气一致。呼吸频率：组I选用10次/min（呼吸时比1：2.5）， 组II选用16次/min（呼吸时比1：1.5）， 分别在上述4个时间段交叉选用。

1. 4 麻醉方法 术前30 min肌内注射阿托品0.5 mg和苯巴比妥钠100 mg。麻醉诱导依次静脉推注咪达唑仑0.04 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg， 完成诱导， 经口明视气管内插管应用Drager Primus麻醉机行机械通气。麻醉维持采用丙泊酚4 mg/（kg·h）微泵推注， 芬太尼2 μg/（kg·h）， 间断静脉注射维库溴铵维持肌松， 血压、心率维持在正常范围， BIS维持在50～60。

1. 5 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件分析， 计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验， P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

I、II两组在气腹后PETCO2、PPEAK、PPLAT均明显高于气腹前（P<0.05）， 气腹后C均明显低于气腹前（P<0.05）。其中组I气腹后定压通气PPEAK、PPLAT均低于定容通气（P<0.05）。I、II组间比较， 组II气腹后定容通气、定压通气PPEAK、PPLAT分别高于组I（P<0.05）， PETCO2、C分别低于组I（P<0.05）， 见表1。

3 讨论

随着腹腔镜技术的普及， 老年阻塞型通气功能障碍患者行腹腔镜手术的例数日趋增多。CO2气腹是目前腹腔镜手术常用的气腹方法， 通过腹腔内充入一定压力的气体， 使膈肌上升， 活动受限， 胸内压增高， 肺底段受压， 导致肺的顺应性降低， 功能残气量下降， 潮气量及肺泡通气量减少， 影响呼吸力学和通气功能[1]。CO2通过腹膜的快速吸收， 使机体CO2总排量增加20%～30%。

由于老年患者本身存在肺纤维化， 肺顺应性减退， 呼吸代偿功能和储备功能均显著降低， CO2气腹会加重这种病变， 促进各种并发症的产生[2]。老年阻塞型通气功能障碍患者， 由于通气受限、肺过度充气、气体交换等肺功能障碍， 这些病理变化直接影响血中CO2的交换和排放， 加重血中CO2蓄积[3]， 故该类患者CO2气腹后， 对气道阻力及胸肺顺应性的影响程度， 选择何种通气模式和呼吸参数， 目前仍有较大争议。

定容通气能保证必要的潮气量， 同时容易出现气道压力过高， 损伤肺泡， 气道峰压是机械通气的直接动力， 主要用于克服气道的黏膜阻力和胸廓与肺的弹性阻力， 是呼吸机送气过程中的最高压力。一般认为， 气道峰压过高与肺损伤直接相关[4]， 但加压力限定对呼吸道阻力过高的患者能否保证潮气量？定压通气如压力控制通气（PCV）、压力支持通气（PSV）、压力调节容量控制（pressure regulated volume control， PRVC）等， 其优点是降低气道峰压， 减少气道高压发生的危险性， 改善气体交换， 使肺内气体分布均匀[5]， 减少气道湍流， 较少吸气相阻力， 但如何定压力与潮气量之间的平衡？

低频率通气（10次/min）， 可以减少湍流， 延长呼气时间， 减少残气量， 但在低潮气量下， 会加重缺氧和二氧化碳蓄积， 提高呼吸频率（16次/min）， 可减少二氧化碳蓄积， 但明显增加了气道阻力， 肺的顺应性降低。

在呼吸时比的设定， 吸气时间短， 湍流增加， 气道阻力增加， 潮气量减少， 呼气时间短， 肺顺应性降低， 影响气体排出， 残气量增大。

本组临床观察表明：二氧化碳气腹前选择定容或定压通气， 对老年阻塞型通气功能障碍患者的PETCO2、胸肺顺应性、气道压力变化无显著性差异；二氧化碳气腹后， PETCO2明显上升， 定压通气比定容通气升高更明显， 随着时间的延长有继续增高的趋势。增快呼吸频率能有效降低PETCO2升高的幅度， 但气道的峰压和平台压都明显升高， 胸肺的顺应性降低。因此， 作者认为， 老年阻塞型通气功能障碍患者， CO2气腹后， 应选择PRVC通气模式或压力控PCV， 同时随着手术时间延长， PETCO2升高， 应增加呼吸频率， 吸气时间不宜过短， 以保证潮气量及不会过高的气道压力， 呼吸时比以1：1.5为宜。

参考文献

[1] 郁庆， 张晓庆. 60岁以上患者上腹部气腹腔镜对呼吸循环功能的影响.临床麻醉学杂志， 2009（25）：661-663.

[2] 李新平. 肥胖老年患者行二氧化碳气腹中肺换气功能的变化及保护措施. 中国老年学杂志， 2012， 2（32）：730-731.

[3] Hsieh CH. Laparoscopic cholecystectomy for patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Laparoendosc Adv Surg Tech A， 2003， 13（1）：5.

[4] 葛颖， 万勇， 王大庆， 等.压力和容量控制通气在ARDS肺保护通气策略中的比较.中国危重病急救医学， 2004， 16（7）：424-427.

[5] 庄心良， 曾因明， 陈伯銮.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社， 2003：1758.

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