完整结肠系膜切除术治疗结肠癌的短期疗效和安全性评价

(广东医学院附属医院胃肠外科,广东 湛江 524043)

结肠癌好发于老年人群，近年来发病呈上升趋势，属于恶性肿瘤较常见类型，目前主要采取手术治疗。由于老年患者年龄大，自身免疫力差，合并症较复杂，恢复较慢，多数结肠患者术后切口发生感染，严重影响患者的恢复及预后[1]。完整结肠系膜切除术(complete mesocolic excision，CME)作为新型结肠癌的治疗措施，凭借其规范化的手术理念，逐渐成为结肠癌患者的标准术式[2]。本文对我院2005年8月至2012年8月采用完整结肠系切除术治疗38例结肠癌患者资料与传统手术进行比较、分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2005年8月至2012年8月我院收治的47例结肠癌患者行传统根治手术(传统组)及38例行完整结肠系膜切除术(CME组)，所有患者诊断均符合结肠癌的诊断标准。CME组中左半结肠癌患者24例，右半结肠癌患者14例，肿瘤依Dukes分期可分为：0期3例，Ⅰ期10例，Ⅱ期18例，Ⅲ期7例。47例行传统根治手术组中左半结肠癌患者30例，右半结肠癌患者17例，肿瘤依Dukes分期可分为：0期4例，Ⅰ期12例，Ⅱ期22例，Ⅲ期9例。2组患者一般资料无差异(P>0．05)，具有可比性。

1．2 方法

47例结肠癌患者按传统根治术方法治疗。CME组38例患者腹腔镜下完整结肠系膜切除术，具体方法如下：脐下穿刺建立气腹，对于较大肿瘤，采用中间入路，锐性分离脏层腹膜与壁层腹膜，尽可能避免触碰肿瘤，彻底暴露出结肠的供应血管，在主要血管上一级主干行高位结扎，然后游离肠管、清扫淋巴结。在左中下腹壁做切口，将一次性无菌袋置入腹腔内，将肿瘤放入袋内一并拉出体外切除，直到切除为止，并行肠道重建后送回腹腔；若采用侧方入路，打开右结肠旁沟腹膜，锐性分离尽可能维持脏层筋膜的完整性，降低脏层筋膜损伤，游离脏层筋膜后间隙至下腔静脉、腹主动脉、十二指肠、胰头直至肠系膜上动脉，结扎营养血管的根部，行淋巴结清扫。缝合切口，冲洗腹腔、置引流管，关腹。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者手术淋巴结清扫情况

CME组平均清扫淋巴结显著多于传统组，差异有统计学意义(P<0．05)。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者2种手术淋巴清扫均数差异有统计学意义(P<0．05)。同一手术组内不同肿瘤分期清扫淋巴结数差异无统计学意义(P>0．05)，见表1。

表1 2组清扫淋巴结比较

*:与传统组比较，P<0.05。

2．2 2组患者术后情况的比较

CME组较传统组结肠癌患者存活率更高，复发率更低，但在术后排气时间、排便时间及住院时间的比较中无显著性差异 (P>0．05)，见表2。

表2 2组患者不同术后情况的比较

*:与传统组比较，P<0.05

2.3 结肠癌患者术后并发症的情况

传统手术以切口脂肪液化为主，CME组患者以肺部感染为主，CME组切口脂肪液化2例，传统组12例，2组比较，P<0.05有显著差异。2组其他并发症比较无显著性差异(P>0．05)。

3 讨论

鉴于直肠癌规范化手术-全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)的启发，Storli等[3]认为原发肿瘤侧的结肠系膜内残留了播散的癌组织，提出在结肠癌术中采用CME，已经取得较为满意的疗效。目前关于结肠癌的手术规范主要集中在足够的切缘及淋巴结的清扫等方面。CME作为结肠癌规范化手术理念的提出，对于结肠癌患者意义重大，该手术使得患者的存活率得到显著提升，同时大幅度降低患者局部复发率，CME手术安全、有效[4]。

CME的特点之一就是采用锐性分离脏层筋膜与壁层筋膜，减少损伤，不增加术后并发症，甚至避免出现相关并发症[5]。关于结肠癌患者淋巴结的清扫，也是CME治疗的另一大特点[6]。刘丽华等[7]研究显示：结肠癌手术清扫淋巴结的数量是判断患者预后相对独立的因素，而清扫淋巴结的数量与患者自身的存活率及病死率密切相关，尤其是Ⅲ期结肠癌患者，影响更为显著。肿瘤多有跳跃式淋巴转移的特点，结肠癌患者也不例外，当第一站淋巴结清扫时发现有转移情况的，在第三站淋巴结清扫时也常发现有转移[8]。因此行根部结扎、切断营养血管，清扫N3淋巴结还是很必要的。本研究显示，CME组患者淋巴结清扫数目更多，效果更好。CME还有一个特点就是结扎中央血管[9]。做好高位结扎是判断淋巴结的具体部位及其清扫范围的重要前提。崔国平等[10]的研究指出：CME手术不增加并发症的发生率。本研究结果也表明：2组手术相关并发症发生率无明显差异，其中在手术时间、出血量等较传统手术稍增加，而有关术后恢复的指标，如排气时间、排便时间、术后住院时间等均无统计学意义。

综上所述，尽管CME治疗结肠癌患者时间不长，但对于结肠癌患者的疗效确实、可靠，除提高存活率之外，还能降低结肠癌术后局部复发率，进一步改善患者生活质量，CME手术不是单纯的扩大切除，它是以解剖学为基础，借助精密的外科仪器，增加淋巴结清扫，使得手术质量更进一步，安全、有效、可行，应用前景十分广阔。

[参考文献]

[1] 张忠涛，杨盈赤．结直肠癌手术的质量控制标准：从TME到CME--新的概念带来临床治疗效果的进步[J]．中国实用外科杂志，2012，32(1)：5-8．

[2] 叶颖江，Hohenberger W，王 杉．结肠癌完整结肠系膜切除--规范化质量控制手术的趋势[J]．中国实用外科杂志，2011，31(6)：470-472．

[3] Storli K，Søndenaa K，Furnes B，et al．Improved lymph node harvest from resected colon cancer specimens did not cause upstaging from TNM stage II to III[J]．World J Surg，201l，35(12)：2796-2803．

[4] 李国新，赵丽瑛．结肠癌切除标准化手术--全结肠系膜切除术[J]．中华胃肠外科杂志，2012，15(1)：14-16．

[5] West NP，Morris EJ，Rotimi O，et al．Pathology grading of colon cancer surgical resection and its association with survival：a retrospective observational study[J]．Lancet Oncol，2008，9(9)：857-863．

[6] 贺昕源，康忠诚，吴飞跃，等.术中结肠灌洗对左侧梗阻性结直肠癌术后感染的影响[J].医学临床研究，2010，27(2)：336-337.

[7] 刘丽华，许秋平．28例腹腔镜下结、直肠癌根治术的手术配合[J]．中国现代药物应用，2009，3(3)：52-53．

[8] 叶颖江，高志冬，王 杉，等．完整结肠系膜切除在结肠癌手术治疗中的应用[J]．中国实用外科杂志，2011，31(6)：494-496．

[9] Bamboat ZM，DePeralta D，Dursun A，et al．Factors affecting lymph node yield from patients undergoing colectomy for cancer[J]．Int J Colorectal Dis，2011，26(9)：1163-l168．

[10] 崔国平,蔺建章,郭 强,等.D3手术治疗进展期右半结肠癌临床分析[J]．河北医药，2010，32(6)：697-698．