有晶体眼后房型人工晶体植入术早期并发症观察及其处理

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(成都军区总医院眼科，四川 成都 610083)

有晶体眼后房型人工晶体(ICL)植入术治疗高度近视、远视和散光是屈光手术的重大革新，患者术后的视力和视觉质量都明显提高，其安全性和有效性得到了充分肯定[1-2]。但是ICL手术作为眼内屈光手术，有一定的风险，术中和术后均可能出现一些并发症，如果处理不当，会对患者造成严重的后果[1]。本研究针对在我院进行的ICL/TICL植入手术患者在术中及术后半年内发生的相关并发症以及处理方法和结果进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2011年1月至2013年6月，在我院眼科行ICL植入术的高度近视患者，共46例(92眼)，其中男性26例，女性20例。年龄19～45岁。术前屈光度-9.50 D～-22.00 D(等效球镜)，其中有散光的TICL共67眼，散光度数-0.75 D～-4.50 D。前房深度大于或等于3.0 mm，前房角开放，角膜内皮细胞计数大于2 500/mm2，周边部视网膜正常，排除其他眼部疾病及全身疾病。

1.2 方法

为了观察比较术前虹膜周切(peripheral iridectomy，PI)不同方式并发症情况，将所有患者随机分成了3组，有15例(30眼)术前2周行YAG激光虹膜周切，有17例(34眼)在术前2周行手术虹膜周切，有14例(28眼)在ICL植入术中行虹膜周切手术。所有YAG激光虹膜周切都是同一个医生操作，所有患者的术前手术虹膜周切和ICL植入手术也都是同一个手术医生完成手术，采用STAAR Surgical公司ICMV4 ICL/TICL人工晶体。本研究符合世界医学会有关医学论理学的赫尔辛基宣言。所有患者都被告知手术和研究的相关情况，并签署了知情同意书。临床研究注册号：Current Controlled Trials ISRCTN35178162。

YAG激光虹膜周边切除：术前2周行YAG激光虹膜周切。提前20 min用2%匹罗卡品滴眼3次缩瞳，两个周切孔分别在10：30和1：30位置，呈90°角分开，位于中周边部。每个周切孔的直径约0.8 mm，确认色素上皮被穿透。

手术虹膜周边切除：术前2周手术虹膜周切，提前20 min用2%匹罗卡品滴眼3次缩瞳，在12：00位角结膜缘剪开结膜约4 mm小切口，角巩膜缘做约3 mm角膜切口，虹膜镊夹住周边虹膜，拉出后剪除部分虹膜，虹膜复位后，观察确认色素上皮被穿透。结膜根据情况可不缝合。周切口大小约1～2 mm。

以上2种方式虹膜周切的患者，ICL植入手术中3.2 mm主切口在颞侧透明角膜缘，12：00和6：00位做2个辅助穿刺口，常规植入ICL晶体后，卡米可林缩瞳。

ICL植入术中同期手术虹膜周边切除：ICL植入术中3.2 mm主切口在12：00位，在3：00和9：00位做2个辅助穿刺口。主切口因要同时行虹膜周切，较常规切口稍短。先从主切口行ICL植入后，旋转方向到水平，卡米可林缩瞳后，在12：00位切除周边虹膜，切口根据情况可缝合1针或不缝合。

术后处理和随访：术前YAG和术前手术虹膜周切的2组病人虹膜周切术后给予典必殊眼液每日4次，1周停药，第1天、1周、2周随访检查。所有患者ICL植入术后当天口服醋甲唑胺片25 mg，典必殊眼液每日4次，4 d减量，16 d停药；可乐必妥眼液每日4次，1周停药。术后第1天、1周、1个月、3个月及6个月随访检查。

检查项目包括：视力、屈光度、裂隙灯、眼压、眼底。并发症观察包括：虹膜出血、虹膜脱出、色素播散、眼压升高、晶体损伤或白内障以及视觉干扰等。眼压检查用非接触眼压计。色素播散的确认以虹膜周切术后晶体前表面有无色素颗粒沉积，以及ICL植入术后ICL晶体表面有无色素颗粒沉积为标准。视觉干扰问卷调查主要询问虹膜周切术后或ICL植入术后有无以下视觉干扰症状：光晕、复视、重影、阴影、眩光或未列出的视觉干扰症状。

1.3 统计学处理

应用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理，组间比较采用χ2检验，P<0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 虹膜出血

行YAG激光虹膜周切组虹膜出血的发生率明显高于术前手术虹膜周切组(P<0.05)，见表1。3组患者在ICL植入术中均无虹膜出血(表2)。

2.2 虹膜脱出

ICL植入术中同期行虹膜周切组有2眼术中虹膜脱出，术中顺利回纳。YAG及术前手术虹膜周切组均无虹膜脱出，3组比较无统计差异(P>0.05)，见表2。

2.3 色素播散

术前虹膜周切时，手术周切组有5眼少量色素播散，显著少于术前YAG组(P<0.01)，见表1。2组所有色素播散在术后1周全部吸收。ICL植入术中，同期行虹膜周切的患眼有8眼(28.57%)术中有不同程度色素播散，显著多于术前YAG组和手术虹膜周切组(P<0.05)，见表2。虹膜脱出的2眼色素播散严重，其中1眼在术后1个月虹膜周切口边缘虹膜呈灰白色色素脱失表现，晶体前囊膜少量色素，术后6个月复查，晶体前囊膜色素吸收消失，但虹膜周切口边缘虹膜仍呈灰白色。

2.4 术后早期眼压升高

3组患者中无1例出现瞳孔阻滞。虹膜周切术后以及ICL植入术后均只有少数患者眼压升高(最高28 mmHg)，未给予药物治疗，眼压恢复正常。3组间无显著差异(P>0.05)，见表1、表2。

表1 术前虹膜周切并发症比较

*：与术前手术PI比较，P<0.05；#：与术前手术PI比较，P<0.01

表2 ICL植入术并发症比较

*：与YAG PI比较，P<0.05；#：与术前手术PI比较，P<0.05

2.5 晶体损伤或白内障

1例45岁女性患者的左眼在术前手术虹膜周切时损伤周边晶体，改行透明晶体切除及人工晶体植入术，术后裸眼视力0.8，另1眼仍行ICL植入手术，术后裸眼视力1.0，患者满意。另有1例32岁女性患者左眼在术后1个月检查时发现晶体前囊膜下轻微局限性灰白色浑浊，考虑术中损伤，裸眼视力为1.0，未行特殊处理，术后3个月及6个月随访中，未发现浑浊加重及扩大，继续随访。

2.6 TICL晶体旋转

在行TICL植入术的67眼中，有2眼(2例)发生明显晶体旋转，1眼在术后3个月发现TICL逆时针旋转约20°，裸眼视力0.6，患者对目前视力满意，未行手术调整。另1眼为-4.00 DC单纯散光，在术后第2天发现顺时针旋转了约10°，患者重影明显，给予手术调整后，重影消失，裸眼视力0.8。

2.7 视觉干扰

所有患者中只有2名患者术后有明显视觉干扰。其中1名患者双眼在术前手术虹膜周切后出现下方阴影，在之后的随访中无明显改善，但患者视力提高明显，对手术结果满意。该患者眼球稍外凸，虹膜周切口偏大，部分暴露在上睑缘外，无特殊处理。另1名患者在ICL植入术后，晚间视力下降，有眩光症状，检查见暗环境下瞳孔约6 mm，未特殊处理，在随访中眩光症状有所好转。

2.8 视觉心理改变

1名30岁男性患者，双眼均-15.00 D(等效球镜)近视，从未佩戴过眼镜，术后双眼视力均达到0.8，但是患者自述头晕、眼胀，偶有恶心，走路时路面太高，需小心翼翼，检查未见特殊异常。考虑患者从未佩戴过眼镜，术后视力、色觉、行觉和视野都会有新的改变，造成的视觉误差会引起患者早期的视觉心理变化，对其进行心理安慰和健康指导，1个月后患者逐渐适应，上述症状完全消失，患者满意。

3 讨论

ICL植入手术开展早期，很多学者发现瞳孔阻滞是术后早期比较严重的并发症，有效的虹膜周切可以明显防止瞳孔阻滞的发生[3-4]。本研究中无1例瞳孔阻滞出现，说明我们的病例中无论是YAG激光虹膜周切或手术虹膜周切，其周切口都有良好的房水流通功能。虹膜周切口一定要足够大，2个YAG激光周切口均0.8 mm大小，手术周切口一般在1～2 mm。当然在手术虹膜周切时一定要注意避免周切口过大，如果暴露在上睑缘外容易引起下方阴影或复视等视觉干扰[5]。

YAG激光虹膜周切长期以来都是临床主要虹膜周切方式[6]。但既往大部分手术经验是在欧洲人种基础上，蓝色或灰色虹膜居多，虹膜较薄，激光打孔容易，对于亚洲人种，棕色虹膜相比之下更厚，色素更多，要一次性打2个又大又通透的孔难度更大，色素播散更严重[6-7]。色素播散被认为是引起眼压升高的一个重要危险因素[8-9]。本研究结果也显示YAG激光虹膜周切组虹膜出血和色素播散的发生率较高。ICL植入术中同时进行虹膜周切手术的方法，一次性完成手术，给患者减少了心理和经济负担。但是有研究发现[10-11]，ICL植入术后的炎症反应主要还是来自于手术本身。因此简化手术操作，缩短手术时间可以减轻术后炎症反应。本研究中ICL术中同时虹膜周切的患者术中出现虹膜脱出、虹膜色素播散的发生率均高于前2种周切方式，术后虹膜睫状体炎症更重些。

我们认为，对于棕色虹膜，建议采取术前2周手术虹膜周切的方式，待2周后炎症反应完全消退再行ICL植入手术。当然对于不同的患者情况，包括虹膜颜色、厚度、角膜血管翳的程度、路程和经济情况以及医院的条件和手术医生的手术熟练程度等，可以选择不同的虹膜周切的方法，尽量减少手术并发症，同时也减少患者精神和经济的负担，让患者达到最大程度的满意。

术中各项操作要仔细，晶体损伤是可以避免的术中并发症[1]。虽然透明晶体摘除也能获得良好视力，但保留自身透明晶体本身才是ICL植入手术的最大优点。TICL晶体旋转是比较多见的并发症。如果晶体偏小，容易旋转，因此术前准确测量白到白的距离，定制合适大小的晶体是避免TICL选择的关键步骤。当然术中要确定晶体轴向位置与术前设定的一致，且晶体4个攀均完全在虹膜下方睫状沟内，如果有晶体攀未植入睫状沟而是嵌顿在虹膜皱褶中，更容易发生TICL旋转。术后常规不建议患者活动性散瞳，同时要求患者不能揉眼。当然如果发现TICL旋转，并引起患者视觉质量明显下降，可手术调整晶体位置。

对于术后视觉干扰和视觉心理改变，应在术前根据患者病史及检查情况，详细与患者交流，让其正确认识术后可能出现的视觉改变，能从心理上接受。对于有上述症状的患者，要进行良好沟通，让其克服心理上的恐惧和排斥，逐渐适应新的视觉状态。

总之，ICL植入手术治疗超高度近视及散光是目前对于该类患者最佳的治疗方案，早期的并发症较少，基本可以有效控制和预防，患者满意度极高。

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