老年股骨转子间骨折内固定失败再手术治疗

，， ，，

(威海市立医院骨科，山东 威海 264200)

老年股骨转子间骨折常患有不同程度的骨质疏松，动力髋内固定治疗后失败率较高，有报道显示螺钉股骨头切出的发生率高达25%[1]。一旦发生内固定失败，就要面对二次手术的问题，二次手术难度大、风险大、花费高，对于继续采用内固定还是采用人工关节置换治疗，仍然存在争议[2]。我院对11例转子间骨折DHS内固定失败患者进行了手术治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2007年1月至2011年12月我院手术治疗转子间骨折DHS内固定失败患者11例，其中男3例，女8例，年龄72～93岁，平均81岁。所有患者均表现为患髋疼痛，活动明显受限，患肢不同程度短缩、外旋，较健肢短缩2～8 cm，平均5 cm，较健肢外旋30°～90°，平均50°。术前对病人进行严格检查，以排除身体重要脏器、系统疾患。11例患者经查无明显感染征象，其中5例为轻中度骨质疏松，2例为重度骨质疏松，5例为膝关节内翻畸形。合并内科疾病者请相关科室会诊，控制血糖及其他部位感染。

1.2 手术方法

1.2.1 股骨近端髓内钉(PFN)内固定组 对于年纪较轻﹑骨质较好以及运动要求较高者，采用股骨近端髓内钉(PFN)治

疗。于大转子顶端向头侧纵行逐层切开约5～8 cm，拆除原内固定，按臀中肌肌纤维方向分离肌层后可触摸到大转子顶端。进针点应在大转子顶点偏内缘，透视引导下置入导针，对股骨近端进行扩髓，徒手置入PFN主钉，插入深度是以远端拉力螺钉凹槽中点延长线位于下1/3的股骨颈纵轴线上，近端钉尾平对大转子顶点，自锁螺钉的安放主要依靠导向装置进行。2个锁孔可同时锁定，如果骨折端稳定，远端自锁螺钉的安放又较为困难，则不强求锁定。螺钉植入后取自体松质骨骨折端植骨，冲洗并放负压引流后，逐层关闭切口(图1a、b)。

1.2.1 人工股骨头置换组 手术时取健侧卧位，采用原手术切口，但在切口近端应斜向粗隆后外侧，以大转子为中点，沿臀大肌纤维方向做一个9～15 cm的切口。切开皮下组织，松解周围疤痕，取出原有内固定。切开关节囊，清理骨痂。充分暴露髋臼，清理髋臼内容物，清除髋臼的盂唇及增生的骨赘。根据术前X线所示情况，确定所用股骨假体。对于股骨上端缺损严重，骨质欠佳的患者，尽最大可能复位后内侧骨皮质以提高假体的稳定性；如后内侧骨皮质复位固定困难，应采用长柄假体。打通股骨近端髓腔，用髓腔锉扩髓试行股骨假体柄插入，评估插入位置和各方向稳定性。酌情采用钛缆或钢丝结扎固定骨折块及先前所截之大粗隆，合并小转子骨折者同法复位固定。取出假体柄，放入髓腔塞，予生理盐水冲洗髓腔后填入骨水泥，然后插入假体柄于前倾15°位。对于骨缺损严重者，可用股骨头行结构性植骨。还纳双极头后缝合关节囊。检查髋关节各向稳定性。冲洗后放置引流，缝合切口。手术时间平均约90～280 min(图2a、2b)。

a:再手术前；b:再手术后

a:再手术前；b:再手术后

2 结果

全部患者随访3～18个月，平均8个月，无再次失败，无手术部位感染，无血管神经并发症，所有髋关节功能恢复满意。PFN内固定组手术时间为2～6 h，平均4.2 h；假体置换组手术时间2～5 h，平均时间3.3 h。PFN内固定组失血量600～2 000 mL，平均1 500 mL；假体置换组失血量800～2 200 mL，平均1 200 mL。9例患者采用自体血回吸收。采用Harris髋关节评分表评价髋关节功能，总分范围为0～100，得分90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，70分以下为差。11例再手术患者中髋关节功能3例为优，6例为良，2例为中。11例患者术前Harris评分为(64.0±4.0)分，术后Harris评分为(88.9±1.2)分，术后患者髋关节功能改善，对2组数据用SPSS 13.0进行统计学t检验分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

3 讨论

老年转子间骨折患者，常常合并诸如高血压、糖尿病、冠心病等内科疾病，加之内固定失败后长期卧床、肢体运动障碍、骨折处严重疼痛、营养不良等不良因素，易导致心、肺、肾等内脏功能进一步恶化。转子间骨折内固定失败后骨折移位、髋内翻畸形、患肢短缩等可导致坐骨神经、股血管移位。许多不利因素造成转子间骨折二次手术难度较大，如手术后局部瘢痕组织增生，局部解剖变化较大，解剖层次不清；断裂的螺钉、接骨板取出困难；骨折移位、髋内翻后多数存在骨质缺损，需要术中植入松质骨；粉碎性骨折股骨近端骨质缺损PFN及假体柄不稳定；手术操作较复杂，手术时间较长[3]。

术前需对患者进行术前评估和麻醉评估，力求找到导致内固定失败的可能原因，如骨质较差、骨折粉碎严重、内固定位置不佳、复位不良、过早负重等。本组11例内固定失败中有9例存在较重粉碎骨折,7例内固定位置不佳，4例存在重度骨质疏松，2例过早下地负重。另外，手术医师需与麻醉医师还应对手术方式、手术时间、失血量大小、骨水泥应用、自体血回吸收等问题进行详细的沟通。

目前对于二次手术采用内固定还是髋关节置换仍有争议。D’Arrigo等对19例高龄转子间骨折内固定失败患者行全髋关节置换，其中14例采用加长柄；2例患者行双极股骨头置换，取得良好效果，术后1个月WOMAC评分由术前43.7提高到87.0。国内学者采用Simth-Nephew重建钉内固定治疗6例转子间骨折内固定失败患者，采用AO股骨近端髓内钉(PFN)治疗2例内固定失败者，经5～20个月随访，骨折全部愈合，髋关节功能优良[5]。我们认为手术方式的选择取决于患者的年龄、骨折类型、骨骼质量、伤前运动能力、预期寿命等。对于年纪较轻﹑骨质较好以及运动要求较高者可采用内固定治疗，对于年龄较大、骨质较差以及运动要求不高者则应采用骨水泥固定的假体置换治疗。本组资料3例患者采用PFN内固定联合松质骨植骨治疗，8例患者采用骨水泥型人工双极头置换治疗，手术效果优良。手术过程中良好的复位是内固定治疗的关键，虽然目前对于不稳定骨折，尤其是小转子同时骨折患者，是否需要复位固定仍有争议[6]。我们认为首次手术失败者往往骨折粉碎情况更加严重、局部血运破坏更大，不少患者需要植骨，将小转子复位并以拉力螺钉或钛缆可靠固定可能更有价值。如果骨折后内侧骨皮质破坏严重，不能复位并可靠固定，我们宁可采用骨水泥型假体置换。对于假体置换组，我们仍然主张尽力复位后内侧骨折片，可结合拉力螺钉或钛缆固定，如无法解剖复位，可在扩髓完毕后，采用骨水泥重建股骨矩，并将骨折片置于骨水泥周围。

[参考文献]

[1] Knobe M,Münker R,Sellei RM,et al.Unstable pertrochanteric femur fractures.Failure rate,lag screw sliding and outcome with extra- and intramedullary devices (PCCP, DHS and PFN)[J].Z Orthop Unfall,2009,147(3):306-313.

[2] Gu GS,Wang G,Sun DH,et al.Cemented bipolar hemiarthroplasty with a novel cerclage cable technique for unstable intertrochanteric hip fractures in senile patients[J].Chin J Traumatol,2008,11(1):13-17.

[3] Haidukewych GJ,Berry DJ.Hip arthroplasty for salvage of failed reatment of intertrochanteric hip fractures[J].J Bone Joint Surg Am,2003;5-A(5):899-904.

[4] D’Arrigo C,Perugia D,Carcangiu A,et al.Hip arthroplasty for failed treatment of proximal femoral fractures[J].Int Orthop,2010,34(7):939-942.

[5] 马维虎,徐荣明.股骨转子间骨折内固定失败的再手术[J].临床骨科杂志,2004,7(4):437-438.

[6] 蔡迎峰,陈 胜,张 维，等.股骨小粗隆缺损的生物力学评价及临床意义[J].骨与关节损伤杂志，2001，16(3)：178-179.