护士职业满意度影响因素的生态学模型研究

谢 云 叶青跃

1 华中科技大学同济医学院附属协和医院胰腺外科，武汉，430022；2 武汉科技大学附属天佑医院，武汉，430070

充足的高素质护理人力资源对于保持高水平的医疗服务质量至关重要。然而无论中国还是世界上其他国家，护理人力资源短缺都成为人们持续关注的议题[1-2]。大量研究表明，护士职业满意度是招募和保留稳定的护理人力资源的关键因素[2]。国际上普遍认为不好的执业环境导致职业满意度下降，低下的职业满意度导致护理人力资源流失，形成一个恶性循环[3]。尽管文献上记载了护士职业满意度的影响因素，并且实践中管理者也不断探索提高护士职业满意度的具体举措，但我国大部分护士职业满意度仍处于中低水平[2]。现代卫生服务提供系统具有高度的复杂性，这决定了分析护士职业满意度的影响因素，探讨改善策略时必须采用系统思维模式。然而，迄今文献上在此领域的论述绝大多数都是离散的，难以提供一个系统思维的分析框架。本文利用生态学模型，基于赫茨伯格双因素理论，结合文献报道的护士职业满意度影响因素，提出护士职业满意度系统分析框架，为护理管理工作者和研究者提供一个新的思路。

1 生态学模型简介

生态学理论起源于生物学和社会学两大领域。20世纪20年代，动物和植物生态学理论被移植到社会学领域，对人类团体或社区进行研究，从而产生了人类生态学。20世纪70年代，布朗芬布伦纳摒弃传统生态学研究中采用的自然主义观察方法，提出了人类发展生态学(The Ecology of Human Development)，认为在社会环境整体视角里人的关系和互动才有可能得到最好的理解。1977年布朗芬布伦纳的人类生态学模型描述了人类发展的4个影响层：①微系统，指同个人紧密相关的环境；②中层系统，包含个人的较大的系统，比如工作、家庭等；③大系统，指各种社会结构；④宏观系统，指文化和次文化[4]。

自布朗芬布伦纳之后，不同领域的研究者逐渐认识到生态学方法是理解人类复杂行为以及各种社会关系的有效手段。生态学方法在心理卫生、职业与环境卫生、家庭与计划生育、健康促进与健康教育等领域得到广泛应用。研究者往往会在布朗芬布伦纳模型基础上做一些改变。比如1994年萨拉扎和普利莫提出的应用于环境和职业卫生的模型，该模型包括：微系统，同个人或者家庭联系最紧密的环境；社会网络，包括朋友和同事；制度网路，指卫生服务系统和管理制度；宏观系统，指政治、经济和文化[5-6]。

2 赫茨伯格双因素理论

郝茨伯格双因素理论是众多护士职业满意度调查研究常用的理论框架[7]。该理论将职业满意度的影响因素分为两个大的类别。其一是外在因素或者保健因素，比如薪水、督导等。外在因素是导致不满意的主要原因。其二是内在因素或者激励因素，比如成就、责任感等。内在因素主要影响满意的感觉。整体而言，郝茨伯格认为使员工感到满意的因素都是工作的性质和内容方面的，而使他们不满意的因素则是工作环境或者工作关系方面的。

3 护士职业满意度影响因素的生态学模型

从过去的一些研究来看，以郝茨伯格双因素理论为基础的满意度研究往往局限于个体及其工作环境[7]。然而，新近一些研究提示一些更为宏观的系统，比如文化，也是护士职业满意度的影响因素之一[8]。将郝茨伯格双因素理论框架置于生态学模型可以提供一种更为系统的分析方法，超越局限于个体及其紧密环境的分析。本文在布朗芬布伦纳模型的基础上，结合郝茨伯格双因素理论，提出了护士职业满意度影响因素的生态学模型，见图1。

图1护士职业满意度影响因素的生态学模型

3.1 微系统

微系统(Micro-System)指与护士及其团队最紧密相关的环境，通常包括环境的物理特征、与工作经验的相互作用以及其中的各种活动。工作的性质和内容对护士职业满意度有着重要的影响。岗位必须和护士的才能相匹配，“大材小用”和“小材大用”均会导致不满。微系统中另一个关键因素是同事之间以及同上级护士之间的关系。感觉到受尊重、有价值、有人支持会增强护士的职业满意度，而紧张的人际关系则起相反作用[8-10]。

3.2 组织系统

组织系统(Organizational System)由一个工作组织所需的多种结构和功能构成，可以包括组织的大小、空间布局、组织的服务或者产品、组织文化、管理风格、管理规章等。护理管理人员的领导才能和风格对于护士职业满意度有着直接的影响。此外，护理服务的质量、提供方式均会对护士职业满意度产生影响[11-13]。

3.3 围组织系统

围组织系统(Peri-Organizational System)指个人和组织所在的社会系统中对工作组织产生直接影响的各种力量，包括区域经济条件、公共设施、政治气候以及社会风气等。研究者指出护士职业满意度一个关键影响因素是家庭和工作的平衡[2，14]。此外，护士的社会支持度、社会网络、居住地的交通条件等都会对其职业满意度产生影响。

3.4 外组织系统

外组织系统(Extra-Organizational System)包括对护士产生直接和间接影响的文化、社会观念、政府治理和经济政策等。直接的影响来自于政府政策、规章、标准等。如护士执业注册管理办法、护士条例等政策和规定会对护士的职业绩效及其评定产生影响，进而影响其职业满意度。而经济水平的变化则通过影响护士社会福利对其职业满意度产生影响。一些社会观念，比如非洲部分地区对护士的艾滋病污名化，也对职业满意度产生显著性地影响[15]。

3.5 外在因素和内在因素

根据郝茨伯格的理论，4个影响层上的各种影响因素可以被分为外在因素和内在因素。为了确定这些影响因素，本研究在Pubmed、中国知网分别采用“nursing and job satisfaction/ nursing and dissatisfaction”、“护理和职业满意度”作为关键词检索1990年到2014年间的中外文文献，共获得文献454篇，通过阅读文题和摘要，选择54篇密切相关的文献进行全文阅读，选取护理职业满意度的影响因素，并且根据上文的论述将其分类，见表1。

3.6 缓冲因素

护士的职业满意度还与护士个人特质存在关系，这些个人特质可以称为缓冲因素。缓冲因素可以缓和、抵消各影响层中某个因素变化带来的影响，也可以使局面恶化或者加剧。通常缓冲因素包括护士的性别、年龄、婚姻状态、人格特征、教育背景等，见表1。

3.7 满意与不满意

从微系统到外组织系统各层次上的内在因素和外在因素(简称系统因素)和护理人员个人特质(缓冲因素)之间的相互作用最终表现为个体的职业满意度。系统因素与缓冲因素之间的交互效应对满意度而言可以是正向的，也可以是负向的。系统因素的广泛性和多样性，及其与缓冲因素间的交互，决定了护理人员的满意与不满意两个维度是动态连续的。满意度持续在较低的水平可以引发护理人员的职业怠倦甚至崩溃，产生离职意愿和行为，对护理人力资源管理造成影响。当一个护理单元内的离职发生频次较高，将对护理单元的微系统产生直接作用，强化微系统中各种不利因素，最终形成不良循环，并将效应扩散到更大范围的系统层面。

表1 基于生态学模型的护士职业满意度影响因素

4 结论

本文将生态学模型和郝茨伯格双因素理论结合提出护士职业满意度的生态学模型。将这一模型应用于护士职业满意度的影响因素分析或者是干预项目设计具有系统性、综合性和策略性，能够检验不同来源的影响因素。

既往护士职业满意度研究重点关注护士及其团队的微观环境，对外部更为广泛的影响因素研究不足，而生态学模型将围组织系统和外组织系统水平的因素纳入分析视野。事实上，组织外的影响因素，无论是家庭和社区支持，还是政府规制和社会观念，都会对护士的健康、安全、福利等产生重要影响，进而提高或者降低其职业满意度。而组织外影响因素也会对组织结构和功能产生深刻的影响，进而影响护士职业满意度。

将生态学模型应用于实际分析时，较宏观层面上的数据收集可能会存在一些困难，甚至无法实现。这也许是过去研究主要集中在微观环境上的一个原因。因此，适当地将一些定性分析方法结合到研究当中是必要的。通过一些非正式的访谈、媒体的内容采集、政府宏观数据和政策收集等手段，再结合组织内部的问卷调查，可以得到更为综合系统的信息。此外，生态学模型强调护士职业满意度是一个动态的过程。因此，基于生态学模型的影响因素分析是一个持续的过程，并且要将不同水平的系统因素的相互作用纳入考察。从这个角度来讲，在数据可获得的情况下，多水平分析模型是一个比较好的选择。

[1]Hayes B，BonnerA，Pryor J. Factors contributing to nurse job satisfaction in the acute hospital setting: a review of recent literature[J]. J NursManag，2010，18(7): 804-814.

[2]Zhang A，Tao H，Ellenbecker CH，et al. Job satisfaction in mainland China: comparing critical care nurses and general ward nurses[J]. J AdvNurs，2013，69(8):1725-1736.

[3]Dekeyser Ganz F，TorenO. Israeli nurse practice environment characteristics，retention，and job satisfaction[J]. Isr J Health Policy Res，2014，3(1): 7-14.

[4]Bronfenbrenner U. The ecology of human development: Experiments by nature and design[M]. Boston: Harvard university press，2009.

[5]Salazar M,Primomo J. Taking the lead in environmental health: defining a model for practice[J]. AAOHN Journal，1994，42(7): 317-324.

[6]Salazar M，Beaton R. Ecological model of occupational stress. Application to urban firefighters[J]. AAOHN Journal，2000，48(10): 470-479.

[7]Koelbel PW，Fuller SG，Misener TR.Job satisfaction of nurse practitioners: an analysis using Herzberg's theory[J]. Nurse Pract，1991，16(4): 43，46-52，55-56.

[8]LaMarche K，Tullai-McGuinness S. Canadian nurse practitioner job satisfaction[J]. NursLeadersh (Tor Ont)，2009，22(2): 41-57.

[9]Ning S，Zhong H，Libo W，et al. The impact of nurse empowerment on job satisfaction[J]. J AdvNurs，2009，65(12): 2642-2648.

[10]温贤秀，敬洁.实施岗位管理对护士工作满意度的影响[J].护理学杂志，2013，28(2)：6-8.

[11]Amendolai D. Caring behaviors and job satisfaction[J]. J Nurs Adm，2012，42(1): 34-39.

[12]Wallin AO，Jakobsson U，Edberg AK. Job satisfaction and associated variables among nurse assistants working in residential care[J]. Int Psychogeriatr，2012，24(12): 1904-1918.

[13]王雅倩. /组织公平与职业满意度和离职意向的关系研究[D]. 上海交通大学，2009.

[14]Battistelli A，Portoghese I，Galletta M，et al. Beyond the tradition: test of an integrative conceptual model on nurse turnover[J]. Int Nurs Rev，2013，60(1): 103-111.

[15]Chirwa ML，Greeff M，Kohi TW，et al. HIV stigma and nurse job satisfaction in five African countries[J]. J Assoc Nurses AIDS Care，2009，20(1): 14-21.