运动锻炼对武汉市某医院慢性心力衰竭患者运动耐量和生活质量的影响

曹癸兰 梁 静 徐 芳

华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科，武汉，430022

慢性心力衰竭 (Chronic Heart Failure ，CHF)是临床常见的各种心血管疾病终末期的严重阶段，是一种以运动能力下降、疲劳和劳力性呼吸困难为特点的临床综合征，具有病程长、易复发、预后差和死亡率高等特点[1]，严重影响患者的生存时间，也影响其生活质量。虽然近几年CHF的药物治疗有很大的发展，但其病死率仍高于同期其他心血管疾病[2]。过去CHF的常规治疗方法强调患者以卧床休息为主，尽量避免下床活动，以改善短期内血液动力学状态，但长期卧床易引起远期非心源性循环功能减退，反而加重心力衰竭，增加病死率。随着治疗指南的不断更新，对CHF患者最终的治疗目的不仅仅是延长患者寿命，还要改善其临床症状及不良情绪，提高生活质量。目前认为运动康复可作为CHF患者有效的二级预防措施，它不仅能改善患者的活动耐量、血管内皮功能及生活质量，还可节约医疗费用[3]。武汉市某医院心血管内科对住院治疗的80例CHF患者进行分阶段康复锻炼指导，取得了较好的效果。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

选取2013年6-12月在武汉市某医院心血管内科一病区住院治疗的CHF患者，所有患者均符合纽约心脏病协会(NYHA)制定的心力衰竭诊断标准，射血分数≤45%。符合纳入标准的有80例，其中，心功能Ⅳ级27例，心功能Ⅲ级33例，心功能Ⅱ级20例。随机分为观察组和对照组各40例。患者年龄41-85岁，平均( 60.9±1.7)岁；病程0.5-18.0年，平均8.3年。基础病类型包括风心病17例，冠心病41例，原发性高血压22例。两组患者性别、年龄、病程、基础病等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有均衡可比性，并排除美国运动医学会规定的心脏运动康复禁忌症[4]。

1.2 研究方法

1.2.1 运动方法。对照组入院后接受常规治疗和护理，护士根据其心功能分级鼓励患者逐渐增加活动量，但无专人进行具体指导。观察组除了常规药物治疗和护理措施外，住院期间由医生根据病情制定详细的个体化运动方案，责任护士则严格按照医生制定的运动方案指导患者进行适当的运动。整个运动过程根据心功能级别分3个阶段，即从床上被动活动到床上主动活动，再从床边坐位或站立过渡到室内活动，再从平地步行到上下楼梯。随着心功能的好转逐渐增加运动量，每天活动1-3次，每次活动5-30 min，在家属的陪同下无间断进行锻炼。心功能较差患者可采取间歇性运动方式，运动量不宜过大，时间不宜过长。在运动过程中若出现异常情况，立即停止运动并监测生命体征，以免诱发或加重心衰。出院前由管床医生和责任护士对患者和其家属进行出院指导，包括院外坚持适度运动锻炼的重要性及相关注意事项。特别强调一定要在家属的陪伴下进行，如感不适，立即停止，运动量的选择要注意个体化和循序渐进的原则。

1.2.2 评价方法。住院期间指导患者及家属学会自我监测病情，测量体重、心率、血压、脉搏等并做好记录。出院前进行综合评价及复诊指导，并根据患者的情况调整治疗和运动方案。出院后3个月内，由住院期间的责任护士定期电话或上门回访，评估其疾病的发展情况，并认真记录患者的症状、生命体征、心理状态、用药及运动情况等。如有异常，指导其及时就医。采用6分钟步行试验对其锻炼前后的运动耐量进行测试。生活质量评价采用明尼苏达心功能不全生活量表(MHL评分)对其锻炼前后的生活质量进行调查，逐项询问并记录各项分数值。该调查表的信度、反应性及结构效度很好，是一个有效、敏感且适合于中国CHF患者的生活质量调查表[5]。该量表包括心理焦虑、心理抑郁、日常活动能力及社会活动状况等项目，总共21个条目，每个项目分值为0-5分。得分越低，患者生活质量越高，反之则生活质量越低。

1.3 统计学方法

所有调查数据使用SPSS18.0 统计软件进行统计处理，计量资料之间的比较采用t检验，计数资料比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者复发再入院率比较

出院3个月内，观察组复发再入院7例(17.5%)，对照组再入院13例(32.5%)，两组差异有统计学意义(χ2=6.51，P<0.05)。观察组复发再入院率明显低于对照组。

2.2 两组患者运动锻炼前后6分钟步行距离比较

在锻炼前进行6分钟步行距离测试，对照组为(117.30±20.71)m，观察组为(116.00±21.30)m，两组差异无统计学意义(t=-0.49，P>0.05)；运动锻炼3个月后，对照组6分钟步行距离为(217.06±15.73)m，观察组为(283.1±14.31)m，虽然两组步行距离均有不同程度改善，但观察组提高更明显，且显著高于对照组(P<0.01)。

2.3 两组患者运动锻炼前后生活质量比较

运动锻炼前，两组患者心理抑郁、心理焦虑、活动能力、社会活动等各项评分及总分进行比较，差异无统计学意义(t=0.23，P>0.05)；运动锻炼3个月后，两组生活质量各项评分及总分均有不同程度下降(P<0.05和P<0.01)，但观察组改善幅度较对照组明显(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者运动锻炼前后生活质量的比较

3 讨论

传统的治疗方案认为CHF患者应尽量避免体力活动，以便减轻临床症状及心脏负荷。而新的治疗指南强调CHF的治疗目标不仅仅是改善患者症状、提高其生活质量，更重要的是防止和延缓心肌重构，以降低其病死率和再住院率[6]。目前大多数医院CHF患者及家属因担心活动时出现心慌、喘气、乏力等症状及跌倒而不敢轻易活动，仍以卧床休息为主， 虽然在短期内可减轻临床症状，但长期卧床会带来肌肉萎缩、关节僵直、体力衰弱、肺部感染或深静脉血栓等并发症，使患者远期的运动耐量降低，不利于心功能的恢复，极大地影响其生存质量。有研究证实，对CHF患者进行规律的运动锻炼可以增强血管内皮功能，提高骨骼肌代谢水平，改善运动耐量[7]。新近的临床研究表明，CHF患者通过运动锻炼可降低其外周阻力，且很少发生运动合并症如心律失常、心衰加重及心绞痛等，运动锻炼是安全有效的[8]。

本组研究根据患者心功能状态分阶段指导患者进行个体化运动锻炼，对运动种类、运动强度、运动时间、频度和运动注意事项等作出详细指导，保证了患者充分休息，有利于减轻心脏负荷。结果显示，观察组早期开始实施康复锻炼并在出院后持之以恒坚持锻炼，其6分钟步行距离较运动前提高且明显高于对照组，生活质量各个维度评分及总分与运动前及同期对照组比较均有明显下降，生活质量显著改善，而且3个月内再次复发入院率也大大降低，整个运动过程并未发生运动相关并发症。说明CHF患者早期开始进行适量的运动锻炼，不仅能减轻患者的各种临床不适症状，促进心功能的恢复，避免卧床休息的并发症，缩短住院日及减少再入院率，节约医疗费用，还能改善患者的日常活动耐受力及部分逆转骨骼肌的异常，增强患者的自信心，改善患者的整体精神面貌，提高生活自理能力，最终改善患者的生活质量。

值得注意的是，在运动过程中护士或家属应严密监测患者的病情变化，保障患者的安全。本研究对出院的患者定期进行电话随访，了解患者情况，跟踪督导，个体化指导患者及家属具体的运动方法，每次运动均从低运动量开始，循序渐进地增加运动强度。同时指导患者或家属在活动过程中注意监测病情变化，以不出现症状及疲劳感为宜，若患者出现心慌、胸闷、胸痛、头晕、气短或感觉疲乏等情况应立即减少运动量或停止活动，就地休息，必要时送医院就医。本研究中有7例患者在运动过程中出现头晕、胸闷等不适症状，经调整活动量或适当休息后症状缓解，未导致心衰复发。

对于CHF患者，在药物治疗的基础上根据患者心功能制定分阶段个体化的运动锻炼方案，并详细指导患者及家属在保证安全的情况下早期按运动方案进行锻炼，能减轻患者的临床症状，明显提高患者的活动耐受力，改善其心功能，减少因反复住院引发的心理负担和经济负担，提高患者的近期和远期生活质量，值得在临床及延伸护理中推广应用。

[1]曾秋容.心理护理干预对老年慢性心力衰竭患者情绪及心功能影响的研究[J].中外医学研究，2012，10(28)：57-58.

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[3]Nilsson BB, Westheim A, Risberg MA. Effects of groupbased highintensity aerobic interval training in patients with chronic heart failure[J]. Am J Cardiol，2008，102 (10)：1361-1365.

[4]Monchamp T，Fishnam WH . Exercise as a treatment mo- duality for congestive heart failure [J]. Heart Dis， 2002， 4 (2): 110-116.

[5]奚悦文，范维琥.明尼苏达心力衰竭生活质量调查表适用性的评价[J].上海医学，2004，27(4)：222-225.

[6]中华医学会心血管病学分会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志，2014，42(2):98.

[7]樊君娜.运动干预对重度心力衰竭患者康复的影响[J].护理学杂志，2009，24(3)：30-31.

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