舒张性心力衰竭超声心动图评价

张昕+郭悦+苗欣

【摘要】目的探讨超声心动图在评价左心室舒张功能应用价值。方法采用飞利浦 IE-33对1279例临床诊断为充血性心力衰竭的成年患者进行超声心动图检查, 评价其左心室舒张功能。结果左室舒张功能不全时, 弛张功能减退和心肌僵硬度增加, 可通过多普勒超声测量二尖瓣口和肺静脉血流的流速图型中多项血流动力学指标的动态变化来评价。结论左室舒张功能的评价是不可孤立进行的, 需要不同的超声心动图和多普勒参数综合分析。

【关键词】左心室舒张功能；心力衰竭；超声心动图；评价

1材料与方法

1. 1材料本院2013年1~12月1279例临床诊断为充血性心力衰竭的成年患者进行超声心动图检查, 排除各种类型心脏病及心脏彩超图像质量较差影响诊断者, 分析其左室舒张功能。

1. 2使用仪器飞利浦IE-33型彩色超声诊断仪, 探头频率为2.0~4.0 MHz。

1. 3常用检查方法患者取常规体位, 取标准心脏切面图像, 首先观察心腔大小, 瓣膜形态及活动度, 室壁厚度及运动情况, 测量①二尖瓣血流频谱：获得E/A比值、DT值；②等容舒张时间：测量主动脉频谱终点与二尖瓣E波起始点之间的时间(IVRT)；③肺静脉频谱：显示出收缩期S波、舒张早中期D波、心房收缩期Ar波；④二尖瓣环运动：获得Ea/Aa比值；⑤左房大小/容量；⑥左心室压力最大下降速率。

2结果

日常工作中最常用、简便易操作、重复性好、特异性高的多普勒指标在评价心脏病患者的心功能状态、制定治疗方案、随访治疗结果、评估预后等多方面都具有重要实用价值。

2. 1二尖瓣多普勒血流频谱反映了心室舒张期左心室和左心房之间的压力变化, 因此, 借助二尖瓣血流变化, 可以间接判断左心室舒张功能。正常窦性心律时, 二尖瓣血流频谱包括两个向上的三角形波(即E波和A波), 分别代表舒张期的早期快速充盈和心房收缩。

E波峰值：流速0.7~1.1 m/s, A波峰值流速0.4~0.7 m/s。

E/A比值：正常情况下, 左心室舒张充盈量的60%~70%是在舒张早期完成的, E/A>1、DT=150~250 ms, 左室舒张功能轻度异常E/A<1、中度异常E/A>1(假正常)、重度异常E/A>2。

2. 2等容舒张时间正常值70~110 ms。左心室松弛性减低, IVRT延长；左心室舒张末压和左心房压显著升高时, IVRT缩短。

2. 3肺静脉血流频谱包括收缩期S波(有时S波呈双峰)、舒张期D波、舒张晚期心房血流逆向Ar波。S/D、Ar、Ar持续时间可反映左心室顺应性和左心室充盈压。

2. 4二尖瓣环的运动二尖瓣环的运动速度代表心肌纤维沿长轴方向的缩短和延长, 其大小能反映左心室容量的变化, 有利于心室整体舒张功能的评价, 而且不受房颤和快速心率的影响, 尤其是当二尖瓣E/A比值出现“伪性正常”和限制性充盈时, Ea/Aa比值仍然减低。研究表明, E/Ea比值与心导管所测的肺毛细血管楔压呈线性相关。

2. 5左房大小/容量快速定性判断左室舒张功能的间接指标。

2. 6左心室压力最大下降速率前提是必须存在二尖瓣反流并认为左心房压恒定, 正常值>1500 mm Hg/s。

2. 7其他方法因操作经验不足, 不做为常规检查, 如二尖瓣血流播散速度、房室平面位移等。

3讨论

左室舒张功能减退从早期主动松弛延迟到晚期的充盈受限分为四个阶段：

轻度异常：心肌松弛性减低时, 左房大小正常, E峰减低, DT延长>200 ms, A峰升高, E/A<1, IVRT延长, S/D>1, Ar轻度加快、Ea/Aa>1。

中度异常：心肌松弛性减低+心肌顺应性下降时, 左房增大, E峰与A峰正常, DT正常, E/A>1(假性正常化), IVRT正常或延长, Ar>35 cm/s或S

重度异常：心肌顺应性严重减低时, 左房明显增大, E峰明显升高, DT<150 ms, A峰减小, E/A>2, IVRT缩短, Ar显著加快, Ea/Aa<1, E/Ea ≥15。

影响舒张功能测定的主要因素：①年龄：随年龄增加, 左室弛张功能减退；左房收缩代偿加强, 以维持心室的充盈量；60岁以上的老年人出现E/A≤1应考虑生理因素的影响。②心率：随心率加快, 收缩时间间期在心动周期中所占比值加大, 舒张时间间期缩小, 快速充盈期的缩短, 使心房收缩期峰值流速代偿性加快, E/A比值降低, 甚至＞ 1。③呼吸：吸气时三尖瓣血流速度增加而二尖瓣血流速度减低, 致使右室舒张末期充盈较左室大, 心功能测定应尽量选在呼气末进行。④前后负荷：充盈压是影响前负荷的主要因素, 充盈压降低, E/A降低；血压和心室腔几何形态之间的关系是决定后负荷的主要因素, 增加后负荷, E/A降低。⑤性别：无显著差异［3］。

欧洲心脏学会对舒张性心力衰竭的诊断标准需同时满足以下三个条件：①有充血性心力衰竭的症状或体征。②左室收缩功能正常或轻度异常。③左室舒张、充盈僵硬度异常［4］。

任何可提供心室容积和压力动态变化信息的方法, 均能对心脏舒张功能进行分析。临床上舒张功能评价的金标准是有创性心导管检查, 但因其有创性、风险性和费用较高等因素限制其临床常规开展［5］, 超声心动图则能较全面的了解心内结构、分析心脏整体及节段性功能, 并兼具无创、价廉、易于操作、重复性好等特点, 已成为目前应用最为广泛的无创性心功能检测手段。

参考文献

［1］ 周永昌, 郭万学.超声医学.第5版.北京:科学技术出版社, 2006:40.

［2］ 刘延玲, 熊鉴然.临床超声心动图. 第2版. 北京:科学技术出版社, 2007:36.

［3］ 郑慕白.超声心动图综合解析与诊断.第2版.北京:科学技术文献出版社, 2008:29.

［4］ Fonseca C, Morais H.The diagnosis of heart failure in primary care;value of symptoms and signs.Eur J Heart Fail, 2004, 6(6):795-800.

［5］ 刘相飞, 吴强.心脏舒张功能不全的超声心动图评价.心血管病学进展, 2008, 29(4):651-653.

［6］ Oh JK, Seward JB, Tajik AJ. The Echo Manual, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 1999:54.

［收稿日期：2014-03-18］