联合超声及X线定位PCNL治疗孤立肾肾结石附33例

王宏臻+王学科+符定军+祝华+赖明坤

【摘要】目的探讨联合超声及X线定位单通道经皮肾取石术(PCNL)治疗孤立肾肾结石的安全性及有效性。方法利用经皮肾取石术治疗孤立肾肾结石33例。结果3例肾功能不全先行经肾穿刺造瘘术, 二期行经皮肾穿刺取石术, 余30例均一期行经皮肾穿刺取石术, 结果结石完全清除30例(清除率90.9%), 2例二次经原通道取石术, 1例残余结石经体外震波碎石治疗。结论联合超声及X线定位经皮肾取石术治疗孤立肾肾结石安全、有效、创伤小。

【关键词】孤立肾；肾结石；经皮肾取石术；联合超声及X线定位

孤立肾因较独特的生理病理特点, 合并肾结石处理难度较大, 现将本科2009年9月~2013年10月, 利用联合超声及X线定位PCNL治疗孤立肾肾结石报告如下。

1资料与方法

1. 1一般资料孤立肾肾结石33例, 年龄35~52岁, 平均年龄38.2岁, 男25例, 女8例, 单纯肾盂结石16例, 多发结石17例, 术前行CT、KUB、IVP、肾图、B超、生化等相关检查, 结石直径2.1~3.2 cm, 平均2.5 cm。术前3例因急性肾功能不全在B超定位下行PCN术及血液透析治疗。3例肾功能均降至200 μmol/L后行手术治疗。

1. 2治疗方法术前预防使用抗生素、术前清洁灌肠, 33例均采用全部全身麻醉, 除外3例已行PCN取原穿刺通道插入0.035英寸斑马导丝, 余30例均取截石位, 输尿管逆行插管, F5号输尿管导管, 然后改为俯卧位, 肾区下腹部垫一小枕, 在11肋间或12肋下, 腋后线与肩胛下角结之间, 联合B超及C臂定位, 18号肾穿刺针穿刺, 穿刺成功后, 插入0.035英寸斑马导丝, 筋膜扩张器从F8号渐扩张至F16或F24号, 留置peer-way鞘, 输尿管镜或肾镜直视下以结合EMS或大功率钬激光进行碎石, 最后以F9.8输尿管镜检查各集合系统, 见残余结石, 于输尿管镜下进行碎石取石。术中常规留置双“J”管, 肾造瘘管。

2结果

30例一期取石, 3例因急性肾功能不全先采用PCN术及血液透析治疗后行二期PCNL, 术后复查KUB, 32例结石完全清除, 结石清除率达96.97%, 1例残余结石, 行体外震波碎石。手术时间40~70 min, 平均(57.6±11.7)min；术中出血50~300 ml, 均未输血；术中均未出现集合系统刺穿和撕破；术后复查无水电解质失衡；复查血常规, RBC、Hb无明显下降；术后所有患者不同程度血尿, 1~3 d后消失；术后常规使用抗生素, 3例低热, 体温＜38.5℃, 治疗后体温恢复正常, 无严重感染；术后2~4 d拔除肾造瘘管, 3~5 d拔除尿管；本科室住院天数7~12 d, 平均(9.4±2.3)d, 术后随访2周~6个月, 复查B超、肌酐, 超声检查无肾积水, 其中1例血肌酐较高, 转肾内科继续治疗。

3讨论

孤立肾调节机体水、电解质酸碱平衡、分泌多种激素等功能。肾结石易引起尿路梗阻和感染, 从而导致肾功能的损害。孤立肾肾结石致上尿路梗阻原则上应尽快解除梗阻, 最大限度保护和恢复肾功能, 由于孤立肾的生理特点, 孤立肾手术心血管风险明显高于其他类手术, 因此手术要求熟练的外科医师进行操作［1］。PCN 作为一种微创、高效、成功率高的引流术式, 不但可有效引流尿液, 而且可为二期手术提供操作通道。对于孤立肾并输尿管上段结石、肾输尿管多发性结石以及并发上尿路感染者, 应首选PCN［2］, 待肾功恢复再进一步治疗。

肾结石的治疗方法：开放手术、体外冲击波碎石(ESWL)、PCNL、微创经皮肾镜技术(MPCNL)、药物溶石、中药治疗等多种方法。肾实质切开取石, 出血量大, 肾单位损害大, 并存在肾切除的重大风险；单一的体外冲击波碎石, 尽管安全性相对高, 但是对>2 cm结石常需多次碎石, 并可导致尿路梗阻、出血、感染、远期肾萎缩、高血压等；药物溶石及中药治疗对于较大结石, 时间长、疗效有限。PCNL与MPCNL相比较, 通道扩张至F24~30号, 术中易出血, 不易进入肾小盏, 结石残存率高, 通道相对较大, 肾皮质撕裂发生率较高, 肾单位损伤大［3］；但MPCNL采用输尿管镜, 由于手术器械的因素, 碎石及取石效率较PCNL低。所以需根据具体情况选择术式。

C臂X线透视定位下穿刺, 具有平面影像重叠、放射线辐射和穿刺路径上组织器官( 如肠道和胸膜) 无法辨别的缺点。B超定位能够避免X线定位的缺陷, 并具有简便、准确、无影像重叠、可以显示透光结石等优点 , 但扩张时无法掌握鞘管进入的深度。因此联合B超和X线定位能够避免上述特点, 是一种理想的建立经皮肾穿刺操作通道的安全方法。并且术中可根据超声及X线可更准确显示残石位置, 提高结石清除率, 术中根据X线判断双“J”管位置, 避免双“J”未进入膀胱或进入尿道, 脱落等置管失败情况发生。

本科采用PCNL治疗孤立肾肾结石, 联合B超及C臂双定位, 穿刺点选目标盏, 使肾镜及输尿管镜能达到的肾盏最多, 输尿管镜可至输尿管上段。术中根据结石大小及肾脏实质厚度, 结石较小且肾实质厚, 筋膜扩张鞘扩F16, 结石较大且肾实质较薄扩张至F24号, 全部采用单通道, 尽量采取肾单位损伤相对较小, 碎石速度较快的术式。操作中应避免在视野不清下碎石或钳夹, 以免造成黏膜损伤或撕脱；如出血严重, 应及时沿导丝向肾通道插入一个较大的筋膜扩张器, 产生填塞压迫止血, 待止血后再进行操作, 尽量避免刮插出血处黏膜, 若又出血, 则应插入相应口径造瘘管并夹闭, 停止操作, 待二期手术取石［4］。术中应严格控制手术时间, 时间不超过120 min, 因长时间手术风险增大, 术中冲洗液吸收引起循环负荷加大, 易引起循环衰竭, 术中输液500~1000 ml胶体, 手术时间超过60 min, 均用呋噻咪10 mg静脉推注, 23例均未发生循环障碍。术中冲洗液加热至36℃, 符合生理温度, 避免术中因冲洗引起热量丢失、代谢紊乱。术后1例残余结石采用ESWL治疗, 术后1个月复查, 肾结石完全清除, 肾功能正常。Chandhoke等报告31例孤立肾治疗, 认为ESWL或者PCNL的选择应该根据结石成分、结石位置等进行评估。Liou LS等认为利用PCNL结合ESWL治疗孤立肾肾结石, 远期肾功能无影响。超声及X线双定位单通道PCNL术可最大限度保护肾功能, 结合肾镜及输尿管镜, 碎石取石效率高, 可反复多次取石, 术后恢复快。

参考文献

［1］ Darabi Mahboub MR, Shakibi MH.Percutaneous Nephrolithotomy in Patients With Solitary Kidney.Directory of Open Access Journals, 2008, 5(1):24-27.

［2］ Mokhmalji H, Braun PM, Martinez Portillo FJ, et al.Percutaneous nephrostomy versus ureteral stent s for diversion of hydronephrosis caused bystones:a prospective randomized clinical trial.Jurol, 2001, 165(4):1088-1092.

［3］ 孟祥军, 李逊, 曾国华, 等.孤立肾上尿路结石的微创治疗.现代泌尿外科杂志, 2006, 11(2):89-91.

［4］ 刘星明, 任胜强, 邬旭明, 等. 微创经皮肾镜取石术治疗孤立肾肾结石26 例报告.临床泌尿外科杂志, 2007, 22(3):177-178.

［收稿日期：2014-04-08］

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