负压封闭引流技术结合腓肠神经营养血管 皮瓣修复足踝部软组织缺损

林镇荣+陈淑贤+吴盛荣

【摘要】 ；目的 ；探讨负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage， VSD）结合腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损的价值， 为临床研究提供有力科学依据。方法 ；42例足踝部软组织缺损患者作为分析对象， 遵循随机数字表格法分成两组， 研究组21例， 采取VSD结合腓肠神经营养血管皮瓣修复治疗， 对照组采取常规创面换药结合腓肠神经营养血管皮瓣修复治疗， 比较分析两组术后住院时间、疼痛评分、踝关节功能、术后感染情况等指标。结果 ；研究组患者住院时间平均（28.1±4.6）d， 踝关节功能评分平均（93.2±6.5）分， 对照组患者住院时间平均（16.2±3.3）d， 踝关节功能评分平均（83.4±5.0）分， 两组比较差异有统计学意义（P<0.05）， 其他指标除了住院费用， 如手术准备时间、换药次数、创面感染、疼痛评分等， 两组比较， 差异有统计学意义（均P<0.05）。结论 ；负压封闭引流技术（VSD）结合腓肠神经营养血管皮瓣修复治疗足踝部软组织缺损， 能够有效缩短住院时间、减少创面感染、促进踝关节功能恢复， 建议各医院借鉴使用。

【关键词】 ；足踝部软组织缺损；皮瓣；踝关节；创面感染

VSD combined with sural neurovascular flap in repairing soft tissue defects of foot and ankle ；LIN Zhen-rong， CHEN Shu-xian， WU Sheng-rong. Department of Orthopedic， Shantou Chaonan Minsheng Hospital， Shantou 515144， China

【Abstract】 ；Objective ；To explore vacuum sealing drainage（VSD） technology combined with sural neurovascular flap in repairing soft tissue defects ankle values ​；​； to provide a strong scientific basis for clinical studies. Methods ；Divided 42 patients with foot soft tissue defect into study group and contrl group， 21 cases in each group， study group received VSD combined sural neurovascular flap repair treatment， control group received conventional wound dressing combines sural neurovascular flap treatment， postoperative hospital stay， pain score， ankle function， postoperative infection and other indicators were comparatively analyzed. Results ；The average hospital stay of study group was （28.1±4.6） d， ankle function score was （93.2±6.5） points， the average hospital stay of control group was （16.2±3.3） d， ankle function score was （83.4±5.0） points， the difference was statistically significant （P<0.05）， other indicators in addition to hospital costs， such as surgical preparation time， number of dressing changes， wound infection， such as pain scores between the two groups， the difference was statistically significant （P<0.05 ）. Conclusion ；VSD combined with sural neurovascular flap can effectively shorten hospital stays， reduce wound infection， promote functional recovery of the ankle join in repairing soft tissue defects of the foot and ankle， it is recommended to clinical promotion.

【Key words】 ；Foot and ankle soft tissue defects； Flap； Ankle； Wound infection在外科临床治疗中， 足踝部创伤是十分常见的[1-3}。因为足踝部的特殊解剖结构， 其皮下软组织相对较为薄， 且皮肤的延展能力较差， 再加之该部位皮肤表面的细菌要较其他部位多， 一旦发生损伤， 非常容易造成皮肤软组织的坏死， 该部位的深部骨质与肌腱非常容易外露并因此进一步导致创面感染， 而该部位的抗感染能力相对其他部位较差， 给临床的治疗也带来了较大的困难[4]。随着目前解剖学与显微技术及创面治疗学的迅猛发展， 临床上开始逐渐尝试使用VSD， 作者选取2009年1月～2013年2月在本院接受治疗的足踝部软组织缺损患者42例， 作为本文的分析对象， 对其中21例患者使用了VSD结合腓肠神经营养血管皮瓣修复治疗法， 取得良好效果， 现将分析结果总结如下。endprint

1 ；资料与方法

1. 1 ；一般资料研究病例均选取2009年1月～2013年2月在本院接受治疗的足踝部软组织缺损患者， 共42例， 将患者按照随机数字表格法分成两组。研究组21例， 平均年龄（43.1±5.4）岁， 创口感染12例， 创面面积为（52.3±5.6）cm2；受伤因素分析：机器压伤7例， 烧伤1例， 重物砸伤4例， 交通事故伤8例， 其他因素1例；修复部位：足跟部3例， 踝部12例， 足部6例， 足踝部创面均并有深部骨质与肌腱的外露。对照组21例， 平均年龄（39.6±4.8）岁， 创口感染10例， 创面面积为（49.2±5.8）cm2；受伤因素分析：机器压伤6例， 烧伤2例， 重物砸伤3例， 交通事故伤8例， 其他因素2例；修复部位：足跟部2例， 踝部14例， 足部5例， 足踝部创面均并有深部骨质与肌腱的外露。参选患者均签署知情书， 并经相应伦理委员会批准， 两组术前各基础数据比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 ；方法

1. 2. 1 ；负压封闭引流技术对患者使用腰麻或者连续硬膜外麻醉。①将创面的异物以及坏死组织清除干净， 打开死腔；②修剪医用泡沫制品， 大小与形状可参照创面大小；③在处理好的泡沫材料内进行钻孔， 引入引流管后， 注意材料要将引流管的侧孔以及端孔全部包裹， 防止引流管的阻塞， 要注意每根引流管附近的材料不可超过2 cm；④将裹有引流管、冲洗管的材料填充到创面内， 保证材料与创面保持充分的接触， 避免空隙， 引流管、冲洗管可以从正常组织另戳洞引出， 也可以从创口直接引导而出；⑤应用三通接头将多根引流管接至1～2个负压装置上。在术后， 注意需专业护士进行护理， 密切监视引流量、创面薄膜有无破坏漏气、负压装置密封是否完好、引流管接头是否松动、泡沫材料是否变干变硬， 利用冲洗管注射生理盐水使泡沫材料湿润变软；并观察患肢的血供， 避免因负压大造成皮肤缺血， 在引流1周后可行皮瓣转移术。

1. 2. 2 ；皮瓣转移术法对照组可在创面清理后行皮瓣转移术， 研究组则需要先行将负压装置拆除后再行手术， 麻醉方法为连续硬膜外麻醉， 选择逆行手术法取皮瓣， 在皮瓣上方取一横行切口， 将小隐静脉暴露， 注意神经与营养血管的具体走向， 并调整皮瓣的位置， 切断神经后， 将血管结扎。再将周边皮肤切开至筋膜下， 从深筋膜下将皮瓣与神经血管蒂掀起， 注意蒂部包含腓肠神经与营养血管筋膜组织， 最后以皮瓣大小为依据， 将蒂部远端直至受区的皮肤切开形成了一个通道， 即为皮瓣的走形明道， 期间尽量避免扭曲蒂部， 防止牵拉， 在受区将皮瓣缝合处理好。术后， 在皮瓣下置入引流管约48 h， 将下肢抬高， 并应用抗生素治疗约1周， 参照皮瓣微循环的具体情况来制定是否应用抗凝药物或者是解痉挛药物。

1. 3 ；观察指标观察踝关节功能评分与疼痛评分， 同时观察两组患者抗生素使用情况、住院时间以及费用等。疼痛评分可采取视觉模拟评分法（VAS）进行评定， 无痛为0分， 剧痛为10分， 分数越高表示疼痛程度越强烈；踝关节功能可应用Takakura评分进行评定， 包括行走能力、活动范围等， 0分最低， 最高100分， 分数越低表示功能障碍越为严重。

1. 4 ；统计学方法研究中数据的统计使用统计学软件SPSS15.0进行统计运算， 计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 行t检验， 计数资料应用率（%）表示， 并行χ2检验， P<0.05表示差异有统计学意义。

2 ；结果

对两组患者均行术后随访， 随访时间为1年， 42例皮瓣均存活。

2. 1 ；两组随访后结果分析比较研究组中， 1例创面感染， 2例皮瓣部分坏死， 1例皮瓣臃肿， 经过清创处理愈合较好， 对于创口感染及时换药， 并经抗感染治疗有所好转；对照组中， 7例创面感染， 7例皮瓣部分坏死， 4例皮瓣臃肿， 经及时处理均有好转， 两组在抗生素使用时间、疼痛VAS以及踝关节功能评分比较， 差异有统计学意义（P<0.05）， 见表1。

2. 2 ；两组患者总体情况比较两组在换药次数、皮瓣切取面积、手术准备时间方面比较， 研究组要显著优于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）；住院时间比较， 研究组要长于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）；而在住院费用方面比较， 两组间差异无统计学意义（P>0.05）， 见表2。

3 ；讨论

应用VSD结合腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损， VSD属于新技术， 最初主要用于治疗四肢或者躯干软组织感染创面， 经大量实践证实其效果可靠， 开始逐渐被应用到创伤后出现的问题创面治疗当中[5， 6]。在本文的试验研究中， 21例患者应用VSD结合腓肠神经营养血管皮瓣修复治疗， 其中仅有1例发生了创面感染， 而应用传统方法治疗的对照组中， 7例发生了创面感染， 感染率显著低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。

通过与传统的治疗方法比较， VSD结合腓肠神经营养血管皮瓣修复治疗具有较大的临床应用优势， 主要包括：①通过VSD治疗， 能够更好地控制创面感染， 经负压吸引治疗， 能够更好地将创面微小的坏死组织以及分泌物吸出， 从而避免炎性介质的大量渗出， 从而减少创面感染的发生率， 也因此减少了抗生素的使用时间；②通过负压吸引， 尽可能地降低了创面的渗出， 改善了局部微循环， 加快消退组织水肿， 且VSD技术可以加快创面微循环的血流速度， 加强微血管的扩张力度， 恢复创面血供， 为肉芽组织快速生长创造了一个良好环境， 并加快了创面愈合， 减少住院时间；③通过VSD处理后， 创面不再需其他的特殊处理， 减少了换药给患者带来的不必要痛苦， 更能减少医师的负担， 同时也缓解了患者的经济压力；④VSD技术也可加快肉芽的生长， 且仅需游离植皮就可以将创面覆盖完整， 仅对骨外露的部分行皮瓣转移术， 减少了皮瓣的切取面积， 减小对患者造成的创伤， 而转移成功率也相应提高；⑤手术操作相对简捷， 无需复杂设备也无需高科技显微技术， 手术时间相应较短， 成功率也较高；⑥对皮瓣的切取较为安全， 且能够修复大面积的足踝部皮肤缺损， 同时可一期彻底完成；⑦可以在一定范围内灵活地调整皮瓣旋转点， 并能够逆行转为修复踝周各种软组织损伤。endprint

操作中注意事项：①在清理创面时， 一定要彻底， 避免死腔遗留隐患， 且注意引流不可以替代清创处理；②尽管VSD技术能够最大程度减少创面的渗出， 但仍旧需要系统的抗感染治疗， 因为VSD会对创面造成负压以及隔离状态， 因此对厌氧菌的治疗不能够忽略；③经VSD的治疗， 每天都会吸出大量的蛋白， 因此要防止出现负氮平衡情况， 做好对患者的营养补充， 避免创面营养不良[7， 8]；④使用VSD， 一般情况下， 能够保持引流有效期为3～10 d， 在操作时， 需要注意对肢体做适当的制动， 要防止因活动造成密闭膜受到破坏， 并要多注意引流管情况， 防止松动或者脱落发生[9， 10]。⑤要经常对薄膜做检查， 根据引流情况来设置负压吸引的压力， 在后期， 引流管中的引流液可能会出现吸引不畅的问题， 此时， 可用注射器针在引流管靠近皮肤的地方戳一孔， 恢复引流通畅， 不需要替换引流管；⑥注意保护腓动脉穿支部位的皮肤， 防止薄膜对血管穿出部位的损伤， 在将VSD拆除后， 需要及时地行皮瓣转移术， 以防止创面发生再次感染， 错过手术最佳时机， 因此， 在使用VSD清创时， 就要使用多普勒做好探查， 减少手术区域的污染， 防止引流后造成肢体萎缩或者肿胀。

综上所述， 应用VSD结合结合腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损， 能够更好地减少患者创面疼痛， 缓解患者痛苦， 并可以减少创面的换药次数， 进一步减少感染的发生， 同时也相应减少了抗生素的使用时间， 提高患者踝关节功能， 建议在各医院推广并积极应用到临床当中。

参考文献

[1] 封挺， 陈俊泽， 王维， 等.皮瓣修复足踝部软组织缺损的疗效观察.中华全科医学， 2013， 11（8）：1242-1243.

[2] 陈雪松， 陈建明， 肖茂明， 等.腓动脉主穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复跟腱区创面.中华整形外科杂志， 2012， 28（1）：22-25.

[3] 崔彩清， 梁国伟， 邓雪峰.改良逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损.中国现代手术学杂志， 2013， 17（2）：139-141.

[4] 王挺， 柴益民， 侯春林.远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣联合负压封闭吸引治疗足踝部软组织缺损.国际骨科学杂志， 2012， 33（3）：201-203.

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[6] 陈巨坤， 王健， 陈雷， 等.负压封闭引流在急诊四肢严重软组织损伤中的应用.创伤外科杂志， 2011， 13（5）：460.

[7] 谷廷敏， 隋志甫， 赵志力， 等.逆行腓肠神经营养血管皮瓣的解剖和在小腿下段软组织修复中的应用.中华损伤与修复杂志（电子版）， 2011， 3（6）：342-343.

[8] Hsia JC， Moe KS.Vacuum-assisted closure therapy for recons-truction of soft-tissue forehead defects. Arch Faial Plast Surg， 2011， 13（4）：278-282.

[9] 李吉良， 沈国良， 赵小瑜， 等.腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损 16 例分析.浙江临床医学， 2012， 14（6）：716-717.

[10]刘燮， 李峰.小隐静脉-腓肠外侧神经营养血管蒂皮瓣修复下肢组织缺损的临床应用.中华全科医学， 2011， 9（11）：1750-1751.

[收稿日期：2014-04-10]endprint

操作中注意事项：①在清理创面时， 一定要彻底， 避免死腔遗留隐患， 且注意引流不可以替代清创处理；②尽管VSD技术能够最大程度减少创面的渗出， 但仍旧需要系统的抗感染治疗， 因为VSD会对创面造成负压以及隔离状态， 因此对厌氧菌的治疗不能够忽略；③经VSD的治疗， 每天都会吸出大量的蛋白， 因此要防止出现负氮平衡情况， 做好对患者的营养补充， 避免创面营养不良[7， 8]；④使用VSD， 一般情况下， 能够保持引流有效期为3～10 d， 在操作时， 需要注意对肢体做适当的制动， 要防止因活动造成密闭膜受到破坏， 并要多注意引流管情况， 防止松动或者脱落发生[9， 10]。⑤要经常对薄膜做检查， 根据引流情况来设置负压吸引的压力， 在后期， 引流管中的引流液可能会出现吸引不畅的问题， 此时， 可用注射器针在引流管靠近皮肤的地方戳一孔， 恢复引流通畅， 不需要替换引流管；⑥注意保护腓动脉穿支部位的皮肤， 防止薄膜对血管穿出部位的损伤， 在将VSD拆除后， 需要及时地行皮瓣转移术， 以防止创面发生再次感染， 错过手术最佳时机， 因此， 在使用VSD清创时， 就要使用多普勒做好探查， 减少手术区域的污染， 防止引流后造成肢体萎缩或者肿胀。

综上所述， 应用VSD结合结合腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损， 能够更好地减少患者创面疼痛， 缓解患者痛苦， 并可以减少创面的换药次数， 进一步减少感染的发生， 同时也相应减少了抗生素的使用时间， 提高患者踝关节功能， 建议在各医院推广并积极应用到临床当中。

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[收稿日期：2014-04-10]endprint

操作中注意事项：①在清理创面时， 一定要彻底， 避免死腔遗留隐患， 且注意引流不可以替代清创处理；②尽管VSD技术能够最大程度减少创面的渗出， 但仍旧需要系统的抗感染治疗， 因为VSD会对创面造成负压以及隔离状态， 因此对厌氧菌的治疗不能够忽略；③经VSD的治疗， 每天都会吸出大量的蛋白， 因此要防止出现负氮平衡情况， 做好对患者的营养补充， 避免创面营养不良[7， 8]；④使用VSD， 一般情况下， 能够保持引流有效期为3～10 d， 在操作时， 需要注意对肢体做适当的制动， 要防止因活动造成密闭膜受到破坏， 并要多注意引流管情况， 防止松动或者脱落发生[9， 10]。⑤要经常对薄膜做检查， 根据引流情况来设置负压吸引的压力， 在后期， 引流管中的引流液可能会出现吸引不畅的问题， 此时， 可用注射器针在引流管靠近皮肤的地方戳一孔， 恢复引流通畅， 不需要替换引流管；⑥注意保护腓动脉穿支部位的皮肤， 防止薄膜对血管穿出部位的损伤， 在将VSD拆除后， 需要及时地行皮瓣转移术， 以防止创面发生再次感染， 错过手术最佳时机， 因此， 在使用VSD清创时， 就要使用多普勒做好探查， 减少手术区域的污染， 防止引流后造成肢体萎缩或者肿胀。

综上所述， 应用VSD结合结合腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损， 能够更好地减少患者创面疼痛， 缓解患者痛苦， 并可以减少创面的换药次数， 进一步减少感染的发生， 同时也相应减少了抗生素的使用时间， 提高患者踝关节功能， 建议在各医院推广并积极应用到临床当中。

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[10]刘燮， 李峰.小隐静脉-腓肠外侧神经营养血管蒂皮瓣修复下肢组织缺损的临床应用.中华全科医学， 2011， 9（11）：1750-1751.

[收稿日期：2014-04-10]endprint