吉林省县级公立医院改革现状分析

2014-08-27于洗河沈文生

医学与社会 2014年4期

于洗河张野沈文生赵璐陈微

1吉林大学公共卫生学院，长春，130021；2吉林省卫生厅，长春，130000

县级公立医院是我国公立医院体系的基础，是广大农村居民看病就医的重要场所，是临床常见病、多发病及危、急、重症患者的主要救治中心。县医院是农村三级医疗卫生服务体系的龙头，是乡镇卫生院和村卫生室发展的主要依托，是连接城乡卫生服务体系的枢纽[1]。县级公立医院改革是推进公立医院综合改革的重要突破口，是深化县域医药卫生体制改革的必然要求，是切实解决县域百姓就医问题的重要途径和推动县域社会经济发展的重要保障[2]。2012年国务院下发的《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》指出积极推进公立医院改革，加快推进县级公立医院改革试点的开展。

1 吉林省县级公立医院改革的开展及内容

1.1 吉林省县级公立医院改革的背景

吉林省推行县级公立医院改革有以下3项措施：①在保障经费上，建立了县级公立医院经费收支两条线补偿机制；②在基本药物制度上，县级公立医院实行全部药品零利润销售；③制定了县级公立医院综合改革实施意见及相关配套政策。2011年12月26日，根据《国务院办公厅关于印发2011年公立医院改革试点工作安排的通知》要求，吉林省人民政府办公厅发布了《吉林省县级公立医院实行“收支两条线”管理体制改革试点工作方案》。2012年2月27日，吉林省选择农安县、乾安县、镇赉县、延吉市启动以“药品零利润、收支两条线”为核心的县级公立医院改革试点，标志着吉林省县级公立医院综合改革的开始。改革的基本思路是先试点后推广，将改革重点放在4个试点县市的8家县级医院，将医保支付方式改革作为破除以药补医机制的突破口。

1.2 吉林省县级公立医院改革的内容与措施

1.2.1 吉林省县级公立医院改革的基本内容。县级公立医院改革试点的主要内容是创建5大新机制。①改革补偿机制，实行全部药品零利润销售。长期以来，“以药补医”一直是百姓“看病贵”的主要原因之一，而实现药品零差率销售则能有效的解决这一问题[3]。②改革新农合付费机制、医保支付制度，控制过度医疗。在新农合付费机制改革中，吉林省推行了总额预算、按病种付费、按床位付费等综合支付方式改革。③实行分级诊疗责任制，降低县外转诊率。同时要求试点单位对新农合患者实行“先诊疗、后结算”的政策，并实行差异性报销。④强化政府投入，确保公立医院的公益性。加强政府对试点医院改革的资金保障，具体落实公立医院基本建设、公共卫生服务、设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴6项投入政策。⑤完善绩效考核机制，稳定人才队伍。

1.2.2 改革的配套措施。为了更好的开展县级公立医院改革，吉林省还采取了一系列相应的配套措施。①建立法人治理结构。逐步建立以理事会为决策部门、以医院运营组织为执行部门，权责明确、有效制衡、运转有序的医院法人治理结构。②深化人事制度改革。引入竞争机制，科学设岗、竞聘上岗、定编定岗不定人，按照竞争择优、平等公开的原则选人用人，建立能上能下、能进能出的用人机制。③推动财务制度改革。全面推行医院全成本核算，加强预算和收支管理，强化风险经营意识，落实和完善财务审计制度和内控制度。④调整医疗服务价格。彻底取消药品加成现象，医院由此减少的合理收入通过加大政府投入、调整医疗服务价格等途径予以补偿；调整后的医疗服务收费按规定纳入新农合、医保支付范围。⑤完善医院信息化建设。加强以电子病历和医院管理为重点的医院信息化建设，探索将医院信息化系统与医疗服务监管信息系统、医疗保障经办机构实现网络连接。

1.2.3 管理体制的改革与实践。县级公立医院在管理体制上的改革与实践，具体包括：①院长聘用制度的实行，延吉市卫生局经党委会讨论，公开选拔聘用了延吉市医院和中医院院长。②人事制度改革的完善，全省试点县陆续开展了中层干部岗位的公开竞聘，镇赉县医院为引进人才每年增加5个编制。③医院标准化建设的加强，乾安县新建了12000m2的标准化门诊住院综合楼，同时县政府又投入660万元用于医疗设备购置和30万元人才培养经费。④开展医师多点执业。乾安县医院、中医院分别派医师到乡镇卫生院展开多点执业试点工作。

2 吉林省公立医院改革取得的成效

2.1 总体呈现“四升四降”良好态势

吉林省自开展县级公立医院综合改革试点以来，总体呈现“四升四降”的良好态势，即医院门诊人次、住院人次、医疗收入和医务人员收入都有不同程度的上升；门诊次均费用、住院次均费用、药品价格和县外转诊率均有不同程度的下降。截至2012年9月，根据各试点县市相应的数据，总体成效态势直观展示如图1。

图1吉林省各试点医院总体成效态势

2.2 改革后大部分试点医院盈利增加

改革后各试点医院的总收入均有大幅度增加，大部分医院改革前后总收入与总支出的结余的差值为正数，表明试点医院的盈利均有不同程度的增加。个别医院结余差为负可能是与医疗业务成本支出的增加有关。例如，2011年农安县医院医疗收入为154082万元，医疗业务成本支出为81955万元；而2012年医疗收入为198038万元，医疗业务成本支出却为193315万元。并且与科教项目支出和管理费用的增长等因素有关。见表1。

2.3 控制了医药费用的不合理增长，减轻了群众就医负担

通过实施医疗机构分级诊疗制度，避免了医院推诿病人，缓解了上级医院的就诊压力，减少了患者就诊的医药费用，有效地降低了县外转诊率。实现了小病不出村，普通病、常见病不出乡镇，较大疾病不出县的目标，减轻了群众外出就医的负担。由于付费机制改革的不断落实，对不同病种实行差异性收费，严格控制了医药费用的不合理增长，减轻了群众就医的经济负担。改革后乾安县药品费占医疗费用的比例显著下降，中医院由60%下降到46%，县医院为41%。

表1 试点医院2011-2012年总收入与总支出结余差

2.4 县医院公益性提高，医务人员工资水平提高

改革后各试点医院医务人员的薪资水平明显提高。延吉市中医院科主任改革前月工资为7000元，改革后为1.8万元[4]。农安县医务人员改革前月工资为3405元，改革后为4302元，增加了26%，骨干医生月工资为1.1万元；乾安县普通医务人员月工资为4000元，优秀医务人员月工资为1.5万元；镇赉县普通医务人员工资为3500元，优秀医务人员工资为6000元。薪资水平的提高有效地调动了医务人员的改革积极性，确保了改革的顺利推进。各级政府加大了财政投入，农安县政府计划每年投入3500万元作为医改资金；延吉市政府每年投入1080万元化解债务，同时还为医疗改革设立了1000万元配套资金；乾安县政府将整个卫生系统所有离退休人员的工资共计1350万元，由县财政全部纳入预算作为长效补偿机制，并为县、中医院购置了先进大型医疗设备，这在很大程度上提高了县级公立医院的公益性。

3 吉林省公立医院改革存在的问题

3.1 县医院医疗设备条件较差，信息化建设缓慢

调查发现，部分试点医院医疗设备硬件条件相对较差，医院万元以上设备数较少。以镇赉县为例，镇赉县中医院价值10-49万元的设备0台；县医院10-49万元以上设备3台、50-99万元设备0台、百万元以上设备仅1台。分析其原因有两点：①由于政府缺乏稳定的资金投入和补偿机制，对大型设备仪器的添置与更新缺少专项经费支持；②医院硬件条件的改善主要依靠医院自身的经济效益来维持，而县医院的自身发展能力很有限，因此设备仪器更新缓慢。硬件设备不完善将严重影响对疾病的诊断和治疗，并会导致患者出现信任危机，致使大量患者转向省级大医院就诊，从而制约县级医院的生存和发展，给县级公立医院改革带来压力。此外，农安县中医院、延吉市中医院还不是120急救网络覆盖医院，这对危急重症患者和意外事故伤者的迅速抢救造成了极大不便。同时，改革试点医院的信息化程度较低，在部分试点医院年度总诊疗人次中，网上预约诊疗人数2011-2012年为0，未能充分利用现代化信息资源来为患者服务。

3.2 医务人员编制短缺，对医务人员的培训不重视

部分试点医院的在职职工中，在编人数所占比例相对较少。其中，执业医师不多，卫生技术人员行医类别差异大，中医类别、口腔类别卫生技术人员较少，公共卫生类别卫技人员各家试点医院均为0。可能是由于目前医院人员编制的设定不能适应现阶段人口数量规模和医院发展的客观需要，以及医院的人才引进、激励机制不健全。同时，试点医院对医务人员的岗后业务培训并未产生足够的重视。以农安县医院、镇赉县医院为例，2012年参加政府举办的岗位培训、接受继续医学教育、进修半年以上的人数均为0。分析原因可能与医院培训资金不足、医院自身的培训基础不完善有关。另外在8家试点医院中，仅有乾安县中医院是住院医师规范化培训基地医院，这不仅制约了医院引进年轻人才，更有可能导致医院后备力量不足，以致出现影响医院整体诊疗水平的情况。见表3。

表2 试点医院2011-2012年万元以上设备台数

表3 试点医院医务人员年度培训情况

3.3 部分地区患者就医不便，提高医疗服务价格导致患者看病支出增加

调查发现，由于交通情况、收入水平、医院规模、医疗技术水平等条件制约，加之部分试点医院存在挂号困难、候诊时间长、新农合报销手续繁琐等问题，对患者就医造成了不便。8家试点医院的年末城镇居民健康档案累计建档人数均为0，表明试点医院对城镇居民健康档案的重视程度不够。另一方面，虽然取消药品收入加成减少了医院的药品收入，但通过提高诊疗、手术、护理等医疗服务价格来弥补药品零利润带来的医院收入降低，这种做法只是改变了医院的收入结构，并不能彻底减少患者的看病支出，并从根本上解决患者“看病贵”这一问题。以延吉市中医院为例，该院2011年总收入与总支出的结余为3295万元，2012年结余为10031万元，改革前后结余增长了6736万元。其中2011年药品收入占总收入的43.76%，2012年药品收入占总收入的27.40%，虽然药品收入所占比重有所降低，但去除药品收入的医疗收入部分2011年为19861万元，2012年为37231万元，增长了17370万元。分析原因与改革初期医保支付制度不健全、财政投入机制不稳定有关。

3.4 试点医院数量较少，试点范围小

2012年吉林省选定农安县、乾安县、镇赉县及延吉市4个县(市)的8家县级医院作为试点医院，在人事制度、资金保障、服务能力等方面进行了积极的探索。虽已取得一定的成效，但相对于整个吉林省县级医院来说，试点范围过小，试点医院数量较少，因此为进一步开展吉林省县级公立医院改革试点工作，应扩大试点范围，逐步打造县级公立医院改革吉林模式。

4 对策与建议

4.1 加强县级公立医院的硬件建设

虽然试点医院的房屋环境得到改善，但硬件设备急需更新。各级政府应加大财政投入支持，建立多渠道补偿机制，改善县级公立医院硬件条件，引进先进设备，提高诊断和治疗水平。通过改革和发展，提高医院的医疗服务能力，县级医院要达到二级甲等医院的水平，保证常见病、多发病不出县，为更多患者服务。医院要加强自身建设，实现120急救网络的全面覆盖，以便第一时间抢救危急重症患者和意外事故伤者。同时，完善医院信息化建设是提高县医院医疗服务能力，因此应加强医院信息化建设，逐步完成以网上预约、电子病历和医院管理为重点的医院信息化系统，保证对医疗质量的监控，提高服务效率和质量[5]。

4.2 引入竞争机制，增加人员编制

改革试点应根据县域内的卫生服务需求、社会卫生状况、人口数等来重新安排医务人员编制，适当增加编制。同时加强医院的服务能力建设，推进人事制度改革，制定招聘优秀卫生技术人员到县医院工作的优惠政策，引入竞争机制，吸引人才，并注重医务人员的岗后业务培训，建立有效地人才培养和激励机制，提高县级医院的医务人员的医疗水平。为适应卫生改革与发展，完善医学人才培养体系，试点医院应加强自身建设，争取尽快具备住院医师规范化培训基地的审批条件和培训基础，以引进年轻的医学人才，从而适应医院规模的扩大，提高医师队伍的整体素质，并逐步建立专科医师培训制度。

4.3 优化卫生资源配置，开展便民惠民活动

政府应优化卫生资源配置，对县域内的医疗机构科学规划，按照各县的人口分布和数量、经济发展水平、卫生服务需求、交通环境和常见病、多发病的情况，来规划县级医院布局、设置、规模等，以方便患者就医。同时试点医院应开展便民活动，以病人为中心、以服务为导向，简化挂号、就诊、检查、收费、取药等流程，积极推进区域统一预约挂号平台建设，普遍实行预约诊疗，从而缩短病人等候时间。对于提高医疗服务价格导致患者看病支出增加这一问题，建议进一步完善相关政策，在取消药品加成、提高医疗服务价格，同时加快推进医疗保障支付制度改革，建立公立医院稳定的财政投入机制[6-7]。另外要进一步加强新农合即时结算能力，大力推进城乡一体化建设，为广大农村居民带来更大的便利。