标准化伤口处理流程在慢性伤口护理中的应用

卢圣爱 李华 赵文兴

慢性伤口是指无法通过正常有序而及时的修复过程达到解剖和功能上的完整状态的伤口。临床上常指伤口未依预期时间愈合, 或停留在某一个愈合过程, 时间超过4～6周以上。因慢性伤口治疗周期长、难度大、费用高, 增加了患者的心理和经济负担, 从而不同程度地影响了患者的生活质量。为有效提高患者的治疗依从性和伤口护理质量, 作者积极寻找新的治疗方法和优化现有治疗手段, 从2013年5月开始构建对慢性伤口采用标准化伤口处理流程, 取得了良好的效果。现报告如下。

1 构建标准化伤口处理流程的背景

密切结合本院和国内外伤口处理现状, 加强业务学习,充分了解伤口分类及特征, 正确判断慢性伤口感染的症状,评估伤口愈合的不正常现象。真正意识到慢性伤口愈合的时间并非绝对, 它有赖于伤口大小、病因、个体一般健康状况等多种因素。为有效促进伤口愈合, 作者尝试对常见的糖尿病(足)溃疡、压力性溃疡、静脉性溃疡、动脉型溃疡、创伤性溃疡这五大类慢性伤口, 进行标准化处理。

2 构建标准化伤口处理流程

在全面掌握伤口愈合理论的基础上, 根据伤口床准备原则来制定标准化伤口处理流程。

2.1 设计伤口评估表 评估内容包括：患者一般情况的评估, 全身性影响因素的评估, 伤口局部影响因素的评估, 伤口的评估。不容忽视的全身性影响因素有年龄、营养状况、潜在性或伴发疾病、目前接收治疗、使用药物的名称及持续时间、活动能力及心理状态等。局部性影响因素包括致伤原因、伤口所处的位置、大小、深度、潜行及窦道、血运、创口边缘的情况、伤口基底有无异物、污物等, 同时注意观察伤口颜色、分泌物及气味。

2.2 对初诊慢性伤口患者进行全面评估详细记录 全身评估按照“一问二量三查四看”法, 局部伤口评估按照“一视二嗅三触四量五摄六录”［1］法实施。完整的伤口评估是进行伤口护理的的第一步, 必须弄清楚致伤原因, 然后才能系统地观察、测量及评估伤口的状况。局部评估着重在于伤口基底部、创缘及伤口周围皮肤的评估, 全身评估则是了解是否存在影响伤口愈合的不利因素, 完整记录评估内容, 根据伤口情况确定评估频次, 保存患者资料。

2.3 伤口问题判断和影响因素分析 通过对患者进行整体和伤口局部评估, 所得到的基本资料可作为伤口治疗和评价治疗效果的依据, 分析伤口愈合中的有利与不利因素, 为伤口的康复计划提供依据。

2.4 制定伤口处理计划和整体干预计划 按照创面床准备的原则［2］处理。

2.4.1 清洁伤口 应用生理盐水冲洗伤口, 目前生理盐水被认为是最理想的清洗液, 在清洁伤口时, 为了使疼痛最小化, 在使用前最好加热至体温［3］。

2.4.2 清创 是从伤口或其周围组织除去坏死的或无活性的组织及外来的异物, 直到健康的组织暴露出来为止［4］。根据伤口处坏死组织的情况及与周围组织粘连的程度, 可选择自溶清创、机械清创或保守性锐器清创及联合清创。实施清创时, 必须充分了解各种清创术的适应证和利弊, 严格遵守操作规程, 目的是去除坏死组织, 减少清创过程中的疼痛、出血及操作风险。突然急剧的伤口相关性疼痛或疼痛水平升高的持续性疼痛通常与感染、细菌破坏、组织损伤或其他阻碍伤口愈合的因素有关［5］。为此在伤口处理过程中, 要实施动态观察, 根据伤口坏死组织、渗出及疼痛程度, 随时调整清创方法, 达到安全、有效地清创目的。

2.4.3 选择敷料 根据伤口评估结果, 选择适合的敷料。对于表浅伤口渗液少或无时, 选择透明薄膜类敷料, 与水凝胶配合适用于黑色痂壳或黄色腐肉的清创, 保护伤口免受外来污染。根据水胶体敷料可以软化黄色腐肉, 具有清创功能,还可吸收伤口渗液、保湿与伤口不粘连, 从而在更换敷料时易于去除的特点, 可应用于中等量渗出伤口, 对伴有腔隙的伤口, 配合应用膏剂填充治疗效果明显。对大量渗液的伤口、裂开伤口、部分皮层烧伤伤口、窦道, 使用亲水性纤维敷料。对严重污染伤口、感染伤口, 可使用银离子敷料, 以达到适宜的湿润、低氧、微酸的湿性愈合环境。对于创面深、渗液多的伤口, 选用泡沫(海绵)敷料。在选择敷料时, 必须结合伤口的解剖部位、感染、坏死组织及渗出、潜行及窦道的情况, 还应考虑全身情况应用。

2.4.4 包扎伤口 根据伤口所处位置和选用敷料特点及性能, 在保持敷料充分接触伤口, 松紧度适宜, 不影响引流效果的同时, 可用无菌医用纱布或绷带给予包扎固定, 以避免伤口敷料脱落, 消除患者的紧张、恐惧心理。

3 实施个性化常态化的健康教育

识别和治疗慢性伤口相关性的病因是关键, 根据患者致伤因素的不同, 采用因人而异的健康教育。对糖尿病足患者,需要联合多科室对原发病进行综合治疗和干预, 包括控制血糖、血脂、血压, 治疗下肢血管病变、神经病变, 指导患者足部护理。对下肢动脉性溃疡, 治疗以积极改善肢体的缺血状态和控制危险因素为主, 指导患者戒烟, 及早就医诊治,有血管外医生指导使用抗凝、抗血栓药物治疗, 及时治疗潜在疾病, 必要时行手术治疗。对创面用无压力的绷带固定敷料；维持湿润的伤口愈合环境促进伤口愈合；避免使用闭合性敷料。对下肢静脉溃疡患者指导避免长时间站立、防止便秘及腹内压升高, 适当抬高患肢及避免用力抓挠, 导致溃疡加重, 戒烟、进清淡饮食, 并指导如何使用弹力绷带及弹力袜,以促进静脉血回流及降低静脉高压, 以改善肢体的血液循环,促进溃疡创面的愈合。指导压疮如何护理及预防, 加强患者的营养支持, 皮肤清洁及沐浴方法。通过对患者伤口和整体干预计划的实施, 促进创面愈合, 减轻了患者的痛苦, 使患者的生活质量得到了不同程度的提高。

［1］蒋琪霞, 李晓华, 胡素琴, 等.伤口评估流程及内容和记录方式的设计与应用评价.实用临床医药杂志, 2008, 4(2):2.

［2］范峥莹, 胡三莲, 周玲.伤口床准备原则在手外伤术后创面感染病人中的应用.护理研究, 2012, 26(11):2.

［3］蒋琪霞, 刘云.成人压疮预测和预防实践指南.南京：东南大学出版社, 2009:1.

［4］于博芮.最新伤口护理学.北京:人民军医出版社, 2008.

［5］Edwards H, Cortney M, Finlayson k, et al.Improved healing rates for chronic venos leg lcers: pilot stdy Reslts from a randomized controlled trial of a commnity nrsing intervention.Int J Nrs pract.2005, 11(4):169-176.