胸腔积液的治疗方法和效果

刘世维 范飞捷

胸腔积液的治疗方法和效果

刘世维 范飞捷

目的 探讨胸腔积液的治疗方法和效果。方法 回顾大量胸腔积液患者305例, 包括结核性胸膜炎引起胸腔积液75例,心功能不全引起胸腔积液15例, 乳糜胸3例,脓胸28例,恶性肿瘤引起胸腔积液117例,外伤引起血胸67例。治疗方法分：单纯置管引流；置管引流+胸腔内化疗胸膜粘连；引流后开胸。结果 全组患者无严重并发症及死亡, 大部分患者胸腔积液消失；少部分胸腔积液明显减少；咳嗽、胸闷症状消失。结论 胸腔积液应以通畅引流为主, 彻底引流积液；药物治疗为辅；少部分患者手术。

胸腔积液；治疗方法；效果

1898年Starling阐明了胸腔内液体进出胸膜腔的基本原理, 认为正常情况下胸膜腔内液体不断产生, 不断被重吸收,保持动态平衡, 胸腔积液产生机制复杂多样, 归纳以下几个方面：①淋巴回流障碍；②肿瘤细胞内蛋白大量进入胸腔；③胸腔通透性增加；④胸腔内压降低, 胸膜毛细血管静水压增高；⑤原发癌或肺转移癌引起［1］。本院于2004年10月～2013年9月共诊治305例中量至大量胸腔积液患者, 取得了良好的近期效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全组305例, 男214例, 女91例, 年龄1～85岁, 平均年龄47.6岁, 术前常规检查：血常规、凝血功能、生化、胸部B超、胸片、心电图、胸部CT等。诊断为恶性肿瘤引起117例, 结核性胸膜炎引起75例, 外伤引起血胸67例, 心功能不全引起胸腔积液15例, 脓胸28例, 乳糜胸3例。

1.2 治疗方法 ①闭式引流在积液最多处选择肋间, 局部浸润麻醉, 小切口约2 cm, 若积液黏稠或有形成血凝块可能,置入36号胸管；若液体稀薄, 则置入16号胸管,先接胸瓶,气体排尽后更换引流袋。②闭式引流+胸膜粘连+胸腔化疗同上行闭式引流后, 胸水送细胞学检查；引流胸水干净后注入化疗药(博来霉素、顺铂、丝裂霉素等)；生物制剂(沙培林)；免疫制剂(香菇多糖);全身治疗可选择化疗, 也可选择靶向治疗(适用于非小细胞肺癌EGFR阳性, 化疗失败或不愿化疗患者)。③手术治疗(开胸或VATS)的适应证:保守治疗无效乳糜胸；慢性脓胸改进引流无效；外伤引起进行性血胸；顽固性恶性胸腔积液。VATS全麻双腔插管, 健侧通气健侧卧位, 腋中线第7肋间置入腔镜, 腋前线第4肋间、第6肋间肩胛骨前缘为操作口。治疗乳糜胸：应在膈肌上方食道和腔静脉之间找到胸导管, 用可吸收夹双重结扎, 观察30 min无明显渗出, 可结束手术。治疗脓胸：分离粘连, 吸尽积液,剥离增厚胸膜, 对于硬化性脓腔, 纤维板增厚难以找到连续界面, 肺毁损严重应以开胸手术为主, 以0.25%稀释碘伏冲洗胸腔, 浸泡5～10 min, 置1～2根粗的胸管。治疗外伤引起进行性血胸:腔镜下找到出血点, 可电凝止血, 缝合止血, 必要时行病变修补术。治疗顽固性恶性胸腔积液：分离粘连,吸尽积液, 向腔内均匀喷洒滑石粉, 促进胸膜粘连, 闭合胸膜腔。

2 结果

无胸穿治疗患者, 所有患者均有行置管闭式引流, 闭式引流+胸膜粘连+胸腔化疗117例, 手术治疗(开胸或VATS)8例。肿瘤性胸腔积液占全部胸腔积液的38%, 引流液浑浊多为脓胸, 澄清草绿色多为结核性, 血性、洗肉水样多为恶性胸腔积液, 胸水可以送常规、生化、培养+药敏, 找癌细胞、找抗酸杆菌, 可进一步明确病理类型, 明确病因, 指导下一步治疗。全组患者无严重并发症及死亡, 大部分患者胸腔积液消失；少部分胸腔积液明显减少；咳嗽、胸闷症状消失。

3 讨论

胸腔穿刺操作简单, 能暂时缓解临床症状, 但96%恶性胸腔积液1个月内再发；血胸、结核性胸膜炎引起胸腔积液复发几率低, 脓胸不适宜, 胸腔穿刺目的是明确病因, 缓解胸部症状。闭式引流适宜于乳糜胸、血胸、脓胸、顽固性恶性胸腔积液等以上诸病。闭式引流+胸膜粘连+胸腔化疗适于对放疗、全身化疗无效或不愿意进行放化疗患者, 临床症状明显者, 还需对胸膜腔进行局部处理(胸膜固定术), 胸膜固定术有以下优点：①患者痛苦少；②避免反复操作；③可以清除积液。包括清除胸水, 闭合胸膜腔, 防止胸腔积液积聚及缓解症状。1965年Thorsrud发现肿瘤性胸腔积液胸腔内注入化疗药, 可以阻止肿瘤种植；而尸检证实胸膜腔几乎被纤维性粘连完全封闭, 并阻止了胸腔积液再积聚；最常用博莱霉素、5-FU、DDP、沙培林、香菇多糖等［2］。西方国家最常用博莱霉素, 胸膜粘连1个月内平均成功84%。认为不是恶性病变的胸腔积液, 多以通畅引流, 以改善压迫症状为主, 多不需胸腔内注药, 若为结核性胸膜炎引起, 则需抗痨；若为脓胸则需抗感染, 心功能不全应予纠正心力衰竭、强心利尿。恶性胸腔积液除通畅引流外, 还需胸腔内注药(胸膜粘连+胸腔化疗)；全身应用抗肿瘤药、化疗药、靶向治疗,恶性胸腔积液患者均为肿瘤晚期, 多失去手术机会, 体质尚好、一般情况好, 可行化疗、放疗。若患者无法接受放化疗或体质差, 且为非小细胞肺癌EGFR受体阳性, 应用靶向治疗效果好。

［1］ 张志庸.协和胸外科学.北京：科学出版社, 2010:35.

［2］ 王俊.胸部疾病胸腔镜全真手术.江苏科学技术出版社, 2007: 5-16.

2014-04-16］

516600 广东省汕尾市逸挥基金医院胸外科