连续性肾脏替代治疗在大面积烧伤中的应用

刘小线

连续性肾脏替代治疗在大面积烧伤中的应用

刘小线

目的 探讨连续性肾脏替代治疗(CRRT)在大面积烧伤患者治疗中的作用。方法 收集分析16例采用CRRT治疗的大面积烧伤患者的病例资料, 分析总结。结果 16例患者全部痊愈出院。随防1年,均无重要脏器功能异常, 不包括烧伤导致的肢体功能障碍和皮肤缺损。结论 CRRT可以给烧伤患者外科常规治疗提供保障, 对衰竭脏器功能恢复创造机会, 缩短病程, 有效改善预后, 提高生存几率。

大面积烧伤 ；连续性肾脏替代治疗

烧伤在日常生活中很多见, 且不可避免。由于创伤刺激、休克、内源性毒素以及继发的感染, 烧伤后极易发生全身炎症性反应(SIRS), 而SIRS是全身多脏器功能障碍综合征(MODS)的基础, 最终可导致MODS。烧伤面积＞50%时SIRS发生率为79%, 死亡率高达78.6%［1］。因此, 干预SIRS的发生,防治MODS在大面积烧伤治疗中显得格外重要, 而CRRT是治疗MODS的根本手段。现回顾采用CRRT治疗的16例大面积烧伤患者临床资料, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 16例大面积烧伤患者, 男11例, 女5例,年龄27～61岁, 烧伤面积占身体总表面积的39%～94%, 平均67.8%。致伤原因为碱烧伤、热水烫伤、火焰烧伤。合并MODS8例, 急性肾衰竭(ARF)5例, SIRS 3例, 患者伤前均无任何基础病, 均未使用糖皮质激素和免疫控抑制剂。

1.2 方法 常规治疗基础上加用CRRT。常规治疗包括抗休克、抗感染、烧伤部位的局部治疗(包括局部涂药、清除坏死组织、焦痂切除)、镇静止痛、营养支持、保护心肾功能、破伤风抗毒素的注射治疗以及修复期的植皮治疗。CRRT治疗选择颈内静脉或股静脉为置管部位, 选用单针双腔留置导管, 使用费森床旁血滤机、17R血滤器、费森血路管, 置换液以前稀释方式静脉输注, 4.0～4.5 L/h。置换液处方根据病情临时配制, 基本置换液组成：生理盐水6000 ml, 5%葡萄糖1000 ml, 10%葡萄糖酸钙20 ml, 10%氯化钾10 ml, 25%硫酸镁10 ml, 间断使用5%碳酸氢钠注射液, 全部无肝素、生理盐水冲洗抗凝, 降低出血倾向。16例患者CRRT治疗时间为4～14 d, 10～16 h/d。

2 结果

16例患者全部痊愈出院, 随访1年, 均无重要脏器功能异常发现, 不包括烧伤导致的肢体功能障碍和皮肤缺损。

3 讨论

大面积烧伤是指烧伤面积在50%以上或Ⅲ度烧伤创面超过20%者, 它是一种强烈的刺激和创伤, 可以诱发全身性炎症反应综合征。烧伤时感染、创伤、休克等病因可通过不同途径激活单核巨噬细胞, 释放肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素－6(IL-6)、白细胞介素－8(IL-8)等促炎介质, 参与机体的防御反应, 使机体组织免受损害, 这些炎症介质又可诱导组织细胞产生下一级炎症介质,同时反过来刺激单核巨噬细胞, 进一步增加TNF-α 、IL-1、IL—6、IL-8的产生。这种因子之间的相互作用导致炎症介质的数量不断扩大, 体内出现过度的超出机体抵御范围的炎症反应, 引起广泛组织损伤, 产生SIRS, 最终导致MODS。

大面积烧伤因精神和剧烈疼痛的刺激, 可引起暂时神经性休克, 同时由于烧伤组织中的血管通透性增加, 大量血浆渗出到创伤表面和组织间隙, 有效循环血量下降, 引起低血容量性休克。上述神经性、低血容量双重因素可使患者出现休克, 此期为烧伤休克期。如果患者能平稳度过休克期, 能减少发生感染的机会, 缩短病程, 改善预后。烧伤患者一旦合并各种感染, 进入感染期, 会加重SIRS过程, SIRS严重影响血管张力及通透性, 引起微循环障碍, 全身血管内皮细胞及实质细胞损伤, 最终导致机体对炎症介质反应失控, 进入MODS。因而清除体内的细菌、毒素、炎症介质、代谢废物就成为成功抢救严重烧伤患者的关键。连续性血液净化(CBP)是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总和。1955年, 第一届国际连续性肾脏替代治疗会议将这一技术命名为连续性肾脏替代治疗(CRRT)［2］,主要包括连续性动－静脉血液滤过(CAVH)、连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)、连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)等模式。作者采用CVVH模式,选用单针双腔留置导管作为血管通路,通过对流、吸附清除各种细胞因子和炎症介质,有效控制SIRS,预防MODS的发生或减轻器官功能损害程度, CRRT具有补液方便、内环境和水电解质平衡控制较好, 血流动力学稳定等特点, 能使患者平稳度过休克期,减少感染或减轻感染的症状,为其他治疗提供机会和保障, 改善预后。

本组资料中全部采用无肝素CRRT治疗,治疗过程中每隔30 min用生理盐水100 ml冲洗滤器和血路管,既可以避免肝素引起的出血副作用, 又能减轻烧伤患者的创面渗出,使患者平稳度过烧伤休克期。伍秋霞等［3］曾报导过无肝素血液透析滤过治疗老年尿毒症合并脑出血, 既能避免肝素抗凝加重脑出血, 又能利用血液透析滤过治疗过程中血液动力学稳定的优势, 从而达到满意的透析效果, 且不增加出血的风险。

目前, CRRT技术日趋成熟, 其临床应用范围远远超过了肾脏替代治疗领域, 已经从最初的治疗目的以提高重症急性肾功能衰竭的疗效, 扩展到各种临床上常见危重病例的急救, 已走出肾脏替代治疗的局限性［4］。当单一的器官支持治疗不能满足临床救治需要时, CRRT通过对机体内环境的多渠道干预,支持重要脏器功能,能显著缓解患者的临床症状,为疾病控制赢得了宝贵的时间,在临床危重病救治领域中开辟了一条崭新的途径［5］。

［1］ 夏照帆.烧伤后多脏器损伤及防治.中华烧伤杂志, 2006, 22: 164-167.

［2］ 胡荣, 刘友生.全身性炎症反应综合征的研究进展.中华烧伤杂志, 2000, 16:313-315.

［3］ 伍秋霞, 龚智峰, 彭小梅.无肝素血液透析滤过治疗老年尿毒症合并脑出血.中国临床新医学, 2010, 03(4):22.

［4］ 王质刚.血液净化学.第2版.北京：北京科学技术出版社, 2003：310-313.

［5］ 谢键.连续性血液净化在非肾性危重病治疗中的应用.中国临床新医学, 2011, 4(4):36.

2014-04-22］

450000 河南省直第三人民医院