三镜联合微创技术治疗胆管结石的体会(附350例报告)

王勇 阮翊 李珊

三镜联合微创技术治疗胆管结石的体会(附350例报告)

王勇 阮翊 李珊

目的 探讨十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜三镜联合在胆管结石治疗中的作用及优势。方法 三镜联合治疗的350例胆管结石患者, 分析三镜联合治疗微创手术的疗效及安全。结果 350例患者除3例因行乳头括约肌切开(EST)2例出现出血, 1例出现十二指肠穿孔急诊手术, 1例因胆管炎胆管壁出血中转开腹手术, 其余346例患者经三镜联合成功完成了微创手术, 其中行乳头括约肌切开(EST)取石36例, 行乳头括约肌切开(EST)取石+ 腹腔镜胆囊切除术(LC)96例, 行腹腔镜胆囊切除术(LC)+腹腔镜胆总管切开取石术(LCBDE)184例, 行EST+ LC+ LCBDE 30例。结论 三镜联合应用, 可最大限度地发挥各自的优势, 取长补短, 对绝大多数胆管结石完成微创治疗同时达到个体化治疗。

胆管结石； 腹腔镜胆总管切开取石；腹腔镜；十二指肠镜；胆道镜

胆囊疾病治疗的金标准是腹腔镜下胆囊切除术, 对于胆管结石, 目前没有一种最理想的治疗方案被广泛接受。早期胆管结石的治疗多采用开放手术, 随着十二指肠镜, 腹腔镜,胆道镜在临床的广泛开展, 其微创的优点被人们认同, 单一使用十二指肠镜, 腹腔镜, 胆道镜存在一定的局限性, 不能很好的治疗胆管结石。本院自2006年引进十二指肠镜后逐渐开展了三镜联合的方法治疗胆管结石, 现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 350例患者中, 男126例, 女224例, 年龄16～84岁。平均年龄60.3岁。350例患者均经彩超、CT、MRI证实, 诊断明确。其中单纯胆管结石62例(其中合并急性胆管炎15例), 胆囊结石合并胆管结石288例(其中急性胆囊炎48例, 合并急性胆管炎38例, 可并胆源性胰腺炎4例)。

1.2 治疗方法

1.2.1 单纯胆管结石患者, 除胆管结石直径＞2 cm,青少年患者外, 均首选乳头括约肌切开(EST)取石。对于结石直径＜1 cm的患者可行柱状球囊扩张后取石, 无需切开乳头括约肌。具体方法：患者能耐受经内镜逆行胰胆管造影(ERCP),术前禁食水, 肌内注射盐酸哌替啶, 山莨菪碱, 地西泮, 静脉滴注生长抑素, 吲哚美辛栓塞肛后行十二指肠镜治疗, 插管成功后行ERCP, 根据造影显示结石的情况选择相应的治疗［1］。术后放置鼻胆管引流管, 并给予禁食、补液、预防感染, 抑制胰腺分泌等治疗, 观察腹部、血尿淀粉酶等变化。

1.2.2 胆囊结石合并胆总管结石患者, 对于胆管结石大于充分尊重患者意愿, 选择治疗方法。方法有三种。EST+LC：先行EST取出胆管结石, 1～3 d后行腹腔镜胆囊切除术。LC+LCBDE：行腹腔镜胆囊切除胆总管切开取石术, 术中根据胆管结石数量及性质及胆管扩张情况决定是否行胆总管一期缝合。EST+LC+LCBDE：对于EST取石失败的患者可行LC+LCBDE。

2 结果

350例患者除3例因行乳头括约肌切开(EST)2例出现消化道出血, 1例出现十二指肠穿孔急诊手术, 1例因胆管炎胆管壁出血中转开腹手术, 其余346例患者经三镜联合成功完成了微创手术, 其中行乳头括约肌切开(EST)取石36例,行乳头括约肌切开(EST)取石+ 腹腔镜胆囊切除术(LC)96例, 行腹腔镜胆囊切除术(LC)+腹腔镜胆总管切开取石术(LCBDE)184例, 行EST+ LC+ LCBDE 30例, 346例患者均达到了预期的手术治疗效果, 无结石残余。均随访3个以上,无结石复发。

3 讨论

胆管结石是肝胆外科的常见病, 发病率较高。胆总管结石在胆囊切除术后患者的发病率为3.4%～7.2%［2-4］。在胆囊结石中合并胆总管结石的患者占7%～12%, 是做内镜治疗常见原因［5］, 即使胆管结石无症状, 仍需要治疗［6］。胆囊疾病治疗的金标准是腹腔镜下胆囊切除术, 对于孤立的胆管结石或已行胆囊切除术的胆管结石, 治疗的金标准是内镜下清除［7］。然而, 当胆囊结石和胆总管结石同时出现, 治疗是一种挑战, 一种公认的最理想的治疗并不存在, 许多治疗方法被使用, 开放手术, 腹腔镜手术, 内镜腹腔镜手术, 单独或联合使用。早期的胆管结石均采取开放手术, 随着内镜及腹腔镜技术的发展, 胆管结石患者开始采用术前用内镜清除结石,随后再腹腔镜胆囊切除术［8］。随着腹腔镜技术的风靡及经验的积累, 国内外许多中心开展了腹腔镜下胆总管探查术, 手术效果及并发症均在可接受的范围［9］。目前同时行腹腔镜胆囊切除胆总管探查术, 仍然没有变成胆管结石的标准治疗,国外一些随机对照试验比较了［7,10］(EST+LC)与(LCBDE), 结石的大小及数量和胆管结石的类型对治疗方案的选择起了较大的影响［11］。

胆管结石治疗方案的制定, 需要充分考虑各种因素, 如患者的病理生理学基础, 结石的数量, 结石的类型及部位,结石的直径, 以及本院可能使用的医疗资源及操作技术及经验。

如何选择十二指肠镜, 腹腔镜, 胆道镜三者中的一种或者两到三种组合, 达到即微创又能充分尊重患者意愿进行个体化治疗, 目前国内外没有达到一致认可。作者通过治疗350例患者的体会如下：①对于孤立的胆管结石或已行胆囊切除术的胆管结石患者, 胆管结石直径＜2 cm首选十二指肠镜治疗, 均首选乳头括约肌切开(EST)取石。对于结石直径＜1 cm的患者可行柱状球囊扩张后取石, 无需切开乳头括约肌。对于青少年患者考虑到破坏Oddi括约肌, 将导致胆汁反流及胆道感染, 远期可能导致胆管癌的发生, 一般不行十二指肠镜的乳头括约肌切开(EST)取石治疗［12］。②对于合并胆囊结石的胆管结石患者, 如果无十二指肠镜治疗的禁忌证,常用的治疗是先行EST, 随后行LC, 为了预防胆囊结石再次掉入胆总管, 减少ERCP引起的胆囊三角区水肿, 一般EST取出胆管结石, 1～3 d后行腹腔镜胆囊切除术［13］。对于胆管多发结石的患者可腹腔镜胆囊切除胆总管探查术, 避免了多次反复取石损伤Oddi括约肌, 而Oddi括约肌的损伤被证实是结石复发的重要原因。对于患者的意愿是要求一次手术达到治疗效果的, 可行腹腔镜下胆囊切除胆总管切开取石术,术中使用胆道镜对胆管内情况进行, 如果胆管直径＞1cm,且无胆管炎, 结石为单发, 或继发性结石, 可行胆管一期缝合。对于较大的结石或嵌顿的结石, 可术中或术后经T管行液电碎石, 对于十二指肠乳头狭窄的患者可行经胆道镜柱状球囊扩张术。③对于胆源性胰腺炎, 可选择十二指肠镜治疗, 有报道显示［14］, 直径＜0.5 cm的胆囊结石经乳头排石是胰腺炎的重要诱因, 对于胆源性胰腺炎的存在胆囊结石胆管结石患者, 条件允许行腹腔镜胆囊切除胆总管探查T管引流术, 不失为一个较好的选择。4例胆源性胰腺炎存在胆囊结石胆管结石的患者急诊行腹腔镜胆囊切除胆总管探查T管引流术均取得了良好的效果。

综上所述, 三镜联合应用, 可最大限度地发挥各自的优势, 取长补短, 对绝大多数胆管结石完成微创治疗同时达到个体化治疗。

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2014-03-26］

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阮翊