急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术临床治疗体会

于志刚

急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术临床治疗体会

于志刚

目的 探讨腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)治疗急性胆囊炎的临床体会。方法 75例急性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术。结果 中转开腹6例, 余69例急性胆囊炎患者均顺利完成LC, 无肝外胆管损伤、腹腔脓肿、以及大出血等严重并发症, 无死亡病例, 全部患者均康复出院。结论 严格掌握急性胆囊炎腹腔镜手术指征、合理的围手术期处置以及规范的手术操作技术, 是保证手术成功的重要因素。

腹腔镜胆囊切除术；急性胆囊炎；临床体会

天津大港油田总医院外三科腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy , LC)由于手术创伤小、患者术后恢复快、总住院时间缩短、花费降低, 已得到众多患者的认可［1］,目前是治疗胆囊良性疾患的首选方法, 是治疗大部分胆囊良性疾病的金标准。 2010年1月～2013年12月本院行腹腔镜胆囊切除术治疗75例急性胆囊炎患者, 取得了满意的临床疗效。现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组为2010年1月～2013年12月本院收治的急性胆囊炎患者75例, 其中女45例, 男30例；患者年龄34～71岁, 平均年龄49.5岁；患者发病时间2 h～3 d；患者入院均行常规术前B超检查, 其中59例患者合并有胆囊结石, 2例患者合并有胆囊息肉, 余为单纯性胆囊炎患者；其中既往行明确的慢性胆囊炎、胆囊结石发作史患者42例；75例患者均出现不同程度的发热、右上腹痛、白细胞总数升高；62例患者术前肝脏功能异常, 其中11例患者胆红素指标明显升高；术后患者常规病理检查均证实为急性胆囊炎。

1.2 手术方法 本组患者术前常规留置胃管, 全部采用气管插管静脉复合麻醉。麻醉成功后, 患者体位调整为左斜位20。头高脚低位, 手术常规采用三孔法：脐下缘取第一戳孔,建立气腹, 腹内压力保持在10～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；在患者剑突下方偏右侧第二戳孔, 作为主手术操作孔；将右锁骨中线肋缘下方及右腋前线肋缘下方两个戳孔合为于两孔之间肋缘下戳孔作为第三戳孔［2］。首先进行腹腔内探查, 对于胆囊周围粘连明显的患者首先分离粘连, 对于胆囊张力较大的患者首先行胆囊减压, 以便于暴露胆囊三角及牵拉胆囊,在靠近胆囊颈部进行胆囊三角的解剖, 以钝性分离结合电钩热分离, 尤其需要辨认清楚三管位置关系后, 采取顺行、逆行或者顺逆结合的游离方法进行胆囊的切除。取出标本后,常规生理盐水进行术野的冲洗, 在肝肾隐窝常规放置引流管从第三戳孔引出, 保留48～72 h。

2 结果

本组75例患者中, 中转开腹6例, 其他69例急性胆囊炎患者均顺利完成LC, 手术时间50～150 min, 平均时间75 min。无肝外胆管损伤、大出血、腹腔脓肿等手术严重并发症, 术后皮肤切口感染4例, 经换药处置后痊愈。无死亡病例, 患者住院时间3～13 d, 平均时间6.1 d, 全部患者均康复出院。

3 讨论

急性胆囊炎患者在发病3 d以内, Calot三角区解剖关系比较清晰, 胆囊周围的组织间隙相对疏松。在腹腔镜下可以明确辨认三管关系, 进行显露胆囊壶腹以及剥离胆囊的操作难度较低, 随着胆囊病变的不断发展, 尤其在超过72 h以后, Calot三角区组织结构紊乱, 胆囊壁脆而易碎, 胆囊周围水肿、粘连明显, 这样就大大增加的手术的风险性及手术难度, 同时患者手术并发症的发生率也大大增加。作者认为急性胆囊炎在进行腹腔镜胆囊切除时, 手术时机尽量要早, 尽可能控制在胆囊炎发作72 h以内最好。

急性胆囊炎在进行腹腔镜胆囊切除时手术操作需要注意以下几个方面：①顺行切除胆囊困难时, 可采用四孔法, 不必追求减孔操作；对于局部水肿、粘连严重的患者不必强求先行解剖胆囊三角区, 采用顺逆结合切除或逆行切除的方法；必要时可及时中转开腹［3］。②对于胆囊颈部结石嵌顿的患者,可以向胆囊底方向挤压或者在胆囊体靠近胆囊颈部处切开,取出结石以降低手术难度。③解剖胆囊三角区时要做到精细解剖、明确辨认三管关系,尽量采取钝性分离方法, 避免热传导造成胃及十二指肠、肝总管及胆总管的损伤。在进行胆囊床的游离时宁浅勿深, 尽量保证肝脏不受损伤, 避免肝脏出现难以控制的出血；对于胆囊极度充盈、张力高的患者可以采用胆囊底部穿刺减压的方式以降低胆囊的张力, 以利于手术操作；④合理放置引流：观察患者术后的出血及有无胆漏发生, 减少局部积液。腹腔引流管引流血浆样液体, 每天低于10 ml, 即可拔除腹腔引流管［4］。

综上所述, 严格掌握急性胆囊炎腹腔镜手术指征、合理的围手术期处置以及规范的手术操作技术, 是保证手术成功的重要因素。经研究表明腹腔镜胆囊切除术效果较显著, 值得在临床上推广使用。

［1］ 刘国礼.腹腔镜外科的微创意义.中国微创外科杂志, 2002, 2(1):6-7.

［2］ 黄志强.现代腹腔镜外科学.北京:人民军医出版社, 1994, 106-107.

［3］ 牛万峰.急性结石性胆囊炎腹腔镜手术70例.医学信息:手术学分册, 2008, 21(11):1039-1040.

［4］ 丁兆武, 高宪平.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的比较分析.河南外科学杂志, 2008, 14(4):3-4.

2014-04-15］

132011 吉林省吉林市中心医院普外科