隐匿性乳腺癌的诊治分析

张小彬 陆云飞

隐匿性乳腺癌的诊治分析

张小彬 陆云飞

目的 探讨隐匿性乳腺癌( occult breast cancer, OBC) 的诊断与治疗经验。方法 回顾性分析8例隐匿性乳腺癌的诊断与治疗方法, 随访预后。结果 8例腋窝肿块免疫组化, 2例雌激素受体(ER)及孕激素受体(PR)均阳性, 1例雌激素受体( ER)阳性, 1例孕激素受体( PR)阳性。乳腺癌根治或改良根治术后标本全乳房多次连续病理切片, 3例为浸润性导管癌, 2例为导管内癌, 3例未找到病灶。结论 腋窝淋巴结活检、免疫组化分析及排除相关转移癌部位的辅助检查对隐匿性乳腺癌的诊断具有重要意义, 手术根据具体情况行改良根治术或保乳手术, 术后辅以化疗、放疗及内分泌、靶向治疗等综合治疗。

隐匿性；乳腺癌；腋窝肿块

隐匿性乳腺癌(occult breast cancer, OBC)是一种来源于乳腺但临床查体及影像学检查均未能发现乳腺肿块, 表现为腋窝肿块或其他部位转移癌为首发的一种特殊类型乳腺癌。OBC临床罕见［1］, 最早首先由 Halsted［2］提出, 因临床罕见,无统一的诊疗标准, 容易误诊。为提高对OBC的认知及诊疗,对本院2005年1月～2012年12月收治的8例PHPT患者患者行回顾性分析结合相关研究报道, 分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 8例患者全部为女性, 年龄38～52岁, 平均年龄43.28岁。病程3个月～1年。所有病例均以腋窝肿块为首发, 其中3例发展为转移癌分别为肝转移2例、骨转移1例。左侧腋窝肿块3例, 右侧腋窝肿块5例。双侧乳腺查体均未扪及乳腺肿块。影像学检查均未发现疑似癌症病灶。

1.2 诊断过程 8例患者均以腋窝肿块进行性增大而就诊,其中5例在院外多次就诊均未能明确诊断而转来本院。8例患者中腋窝单发、不固定、不融合肿块者有3例, 其余5例肿块均多发、固定、融合成团。3例单发肿块者行腋窝淋巴结活检,其余5例行肿物空心针穿刺活检。结果8例病理均为转移性乳腺癌, 加行淋巴结免疫组化检查, ER、PR 阳性提示乳腺癌腋窝淋巴结转移, 但阴性也不能排除乳腺癌［3］。同时应行相关辅助检查排除了来源于消化道、甲状腺、卵巢、肺部等腺癌来源的可能。才能考虑诊断为隐匿性乳腺癌。

1.3 治疗方法 所有病例均行乳腺癌改良根治术, 腋窝淋巴结均清扫到第三组淋巴结。术后先辅助化疗再辅助放疗。根据ERPR受体情况给予辅助内分泌治疗。Her-2 阳性患者因经济条件限制均未给予赫赛汀治疗。所有患者均按计划完成所有治疗, 过程顺利。

2 结果

2.1 手术结果 术后将所有标本均送做病理检查, 3例乳腺未见肿瘤；3例为浸润性导管癌, 病灶分别为0.2、0.3、0.35 cm；2例为导管内癌, 病灶分别为0.1、0.2 cm。腋窝淋巴结病均提示为转移癌, 免疫组化均提示转移性乳腺癌。

2.2 随访结果 术后随访2～5年, 所有患者均完成随访, 无失访病例。2例淋巴结未融合成团患者随访达到5年均未见复发转移。2例伴有肝转移患者治疗结束6～8个月后出现肝转移灶增多并出现肺转移后于术后20～22个月死亡。1例骨转移患者治疗结束后1年相继出现肝肺转移于术后26个月死亡。另3例患者也在术后1～3年出现复发转移并于术后2～4年死亡。

3 讨论

OBC具有特殊的生物学特性即乳腺原发灶生长缓慢或停滞, 而腋窝转移灶生长速度相对较快的特点。因此临床上查体及影像学检查均不容易发现乳腺病灶而多以腋窝进行性淋巴结肿大为最主要表现。OBC起病隐匿, 临床罕见, 容易被患者及临床医师忽视而造成误诊。本组8例患者均发现腋窝淋巴结肿大2～7个月后才就诊, 其中5例在院外多次就诊均未能确诊而导致病情延误。因此发现不明原因的腋窝淋巴结进行性增大患者, 淋巴切除活检或空心针穿刺活检是必要的检查手段, 否则容易漏诊。但腋窝淋巴结转移癌可来源于多个部位如消化道肿瘤、甲状腺、卵巢、肺部等, 因此对腋窝淋巴结转移癌的患者除了加行免疫组化检查以进一步明确诊断外还需行胸、腹、盆腔CT 等相关辅助检查排除乳腺以外的来源, 才能确诊为隐匿性乳腺癌。［4,5］。本组病例中有4例免疫组化ER/PR阳性, 提示乳腺来源, 占病例总数的1/2。OBC中并不是所有患者都能检出乳腺病灶的, Wang X统计乳腺癌病灶的检出比例约为2/3左右［6］。本组病例乳腺病灶检出率接近2/3与Wang X统计统计的相似。连续病理切片或全乳大块病理切片检查能增加发现乳腺发现隐匿灶的几率。

OBC发病率低, 缺乏诊断和治疗的直接循证医学证据,因此OBC的治疗目前尚无统一标准。虽然OBC患者乳腺病灶微小或找不到但并不能按照原位癌来处理, 多数学者认为可参照乳腺癌腋窝淋巴结转移的治疗指南行乳腺癌根治术或改良根治术, 术后辅以化疗、放疗、内分泌、靶向治疗等综合治疗。 近来有研究［7,8］显示OBC患者行根治术和保留乳腺的手术, 术后存活率差异无统计学意义(P＞0.05), 因此有部分学者对此提出异议［9］, 认为可以完整保留乳房只行腋窝淋巴结清扫, 术后再辅以相关治疗并术后严密随访, 一旦发现原发灶即行相应处理。2012版乳腺癌NCCN指南也指出：对于OBC, 典型方案为全乳切除+腋窝淋巴结清扫术, 但采用腋窝淋巴结清扫+全乳放疗手段也取得了很大成功。因此治疗上可以结合患者的实际情况如乳腺的影像学检查是否发现多发病灶、患者是否有保乳意愿、患者是否有放疗禁忌证等来衡量是否保乳。本组病例因患者全部不要求保乳, 要求行乳房切除手术, 因此全部行了乳腺癌改良根治术。

虽然OBC是一种特殊类型的乳腺癌, 但其影响其预后的主要因素与普通乳腺癌类似［10］, 如原发癌的病理类型、分子分型、腋窝淋巴结转移的数目、是否有锁骨上及其它部位的远处转移等有关。三阴乳腺癌、腋窝淋巴结转移数目越多、有锁骨上或其它部位的远处转移其存活率曲线随之下降。但也有一些特殊的预后因素, 如与发现腋窝肿块至就诊时间间隔长短有关, 而与转移的腋窝淋巴结大小、是否发现乳腺原发癌及原发灶的大小无关。本组病例发生远处转移及腋窝淋巴结融合固定、转移数目多的患者预后均较差, 生存期均未超过5年。

由于OBC发病率低, 临床缺少大量病例的研究, 主要以小样本调查为主, 诊治依据相对匮乏, 仍有待于寻找进一步的循证医学证据。

［1］ 赵宏, 宣立学, 王一澎, 等.隐匿性乳腺癌的诊断和治疗.中国肿瘤临床与康复, 2007(8):135.

［2］ Halsted W S.The Results of radical operations for the cureof carcinoma of the breast.Ann Surg, 1907, 46(1): 1.

［3］ 毛艳, 黄欧, 沈坤炜.乳腺疾病的穿刺活检.中国实用外科杂志, 2011, 31( 1) : 103-105.

［4］ Hur SM, Cho DH, Lee SK, et al.Occult breast cancers manifesting as axillary lymph node metastasis in men: a two-case report.J Breast Cancer, 2012, 3(15): 359-363.

［5］ Gonzalez-Perez LM, Infante-Cossio P, Crespo-Torres S, et al.Mandibular metastases as first clinical sign of an occult malebreast cancer.Int J Oral Maxillofac Surg, 2012, 10(41):1211-1214.

［6］ Wang X, Zhao Y, Cao X.Clinical benefits of mastectomy ontreatment of occult breast carcinoma presenting axillary metastases.Breast J, 2010, 1(16): 32-37.

［7］ Varadarajan R, Edge SB, Yu J, et al.Prognosis of occult breastcarcinoma presenting as isolated axillary nodal metastasis.Oncology,2006, 71(5-6): 456-459.

［8］ He M, Tang LC, Yu KD, et al.Treatment outcomes and unfavorable prognostic factors in patients with occult breast cancer.Eur J Surg Oncol, 2012, 11(38): 1022-1028.

［9］ 王红鲜, 陶霖玉, 齐柯, 等.隐匿性乳腺癌诊治探讨.实用癌症杂志, 2011, 26( 3) : 274-276.

［10］ Montagna E, Bagnardi V, Rotmensz N, et al.Immunohistochemically defined subtypes and outcome in occult breast carcinoma with axillary presentation.Breast Cancer Res Treat, 2011, 3(129): 867-875.

2014-04-18］

530021 广西医科大学第一附属医院

陆云飞