周仲瑛运用经方辨治咳喘经验

赵 惠

(南京中医药大学国医大师周仲瑛工作室，江苏 南京 210029)

周仲瑛运用经方辨治咳喘经验

赵 惠

(南京中医药大学国医大师周仲瑛工作室，江苏 南京 210029)

咳嗽；哮喘；辨证论治；名医经验；周仲瑛

咳喘是临床上常见的难治病证，涉及病种范围甚广，是临床上急、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、慢性阻塞性肺疾病等多种肺系疾患的主要证候。由于本病极易反复发作，迁延加重，治疗颇为棘手，故历来有“内不治喘”之说。国医大师周仲瑛教授系全国名老中医，疑难病专家，医术精湛，学验俱丰，擅于运用经方诊治内科疑难顽症，对他人屡治不效之疾，古方今用，圆机活法，别具捷径，疗效显著。笔者有幸随师侍诊学习，深受教益，现将周老临证中运用经方治疗咳喘的经验总结整理，以飨同道。

1 病因病机

咳喘常由多种疾患引起，病因复杂，概言之病因既有外因，也有内因，外因责之于六淫外邪侵袭肺系；内因责之于饮食不当、情志失调、劳欲久病等，导致肺气上逆，宣降失职，或气无所主，肾失摄纳而成。病理因素以痰为主，痰的产生主要由于人体津液失于正常输运转化，凝聚而成，如伏藏于肺，则成为发病的潜在“夙根”，再因各种诱因，如气候、饮食、情志、劳累等而诱发，病理表现多虚实互见，寒热夹杂。周老根据多年的临床经验认为，咳喘病位主要在肺，与脾、肾、心等多脏器密切相关，痰邪阻肺、肺失宣肃、肺气上逆是咳喘的病机关键[1]。

2 辨证论治

周老在长期的临床实践中擅于运用古方治疗疑难病，尤其是在运用经方治疗咳喘方面积累了丰富的临床经验。周老认为治疗咳喘重在治痰，并将咳喘病分为以下5个证型论治，指出每个证型的临床辨证要点、治法，辨证用药，随症加减，常取得较好疗效。

2.1 风寒外束，痰热内蕴证 临床常见于肺炎、慢性支气管炎等伴有感染或急性发作期患者。辨证要点：恶寒发热，咳嗽气急，吐痰色黄质稠或有泡沫，烦躁，无汗，头痛，口干，胸闷，小便黄，大便偏干，舌尖红，苔白腻罩黄，脉小滑数。治宜外解风寒，内清痰热。方用麻杏石甘汤或越婢加半夏汤加减。常用方药：炙麻黄5g，生石膏30g，杏仁10g，甘草3g，薄荷(后下)3g，前胡6g，桔梗5g，橘红6g，枇杷叶10g。若寒罢热平，微有汗出，头痛已去，去薄荷，加法半夏、射干；若咳嗽气急缓解，寒热未作，痰转黏白，量不多，稍有痰鸣，苔白腻，去生石膏，加紫苏子。周老治疗咳喘常用麻黄、薄荷宣散外邪，石膏辛寒清热，温清并用，宣降兼施，佐以杏仁、前胡、桔梗、橘红、枇杷叶、甘草等化痰止咳平喘之品，外邪祛则寒热罢，痰热清则咳喘平。

2.2 外寒内饮，痰浊阻肺证 临床常见于慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、心源性哮喘等急性发作期。辨证要点：咳喘气急，喉中痰鸣辘辘，痰多色白质稀夹有泡沫，形寒微热，口不渴，苔白腻或白滑，脉弦滑或沉弦。治宜解表散寒，温化寒饮。方用小青龙汤加减，临证亦可酌情配伍三子养亲汤合二陈汤等以止咳化痰平喘。常用方药：炙麻黄5g，桂枝3～10g，白芍药10g，细辛1.5～5g，干姜3～9g，五味子5g，姜半夏10g，炒紫苏子10g，炙白前6g，桔梗5g，鼠曲草10～15g，炙甘草3g。寒热已解，但仍有咳而气急，痰鸣量多，苔浊腻者，去五味子，加芥子、莱菔子、紫菀、泽泻；咽痒，咯痰黏白，喷嚏较多者，加炙僵蚕；冷热调节功能差，易由感冒引发者，加生黄芪、生白术、防风、陈皮；痰白量少，苔淡黄，脉小弦滑者，加党参、焦白术。周老认为，咳喘病初起，风寒外束，肺气宣降不利，当以宣肺为先，麻黄功能解表散寒、宣肺平喘，为必用之药，除治用小青龙汤发散风寒、温化寒饮之外，伍以紫苏子、白前降气止嗽，药证相符，方能迅速起效。

2.4 痰热蕴肺，肺肾阴伤证 临床常见于急、慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、肺结核等素体阴虚或疾病迁延，痰热耗伤肺肾之阴者。辨证要点：咳喘气急不能平卧，痰多色黄质黏难咯，口燥咽干，两颧潮红，腰痠腿软，舌红少苔欠津，脉滑细数。治当“急则治其标，缓则治其本”。急用白虎汤合麻杏石甘汤酌配清热化痰开壅遏之气治其标，以滋补肺肾之阴治其本。常用方药：炙麻黄5g，生石膏30g，知母10g，川贝母10g，杏仁10g，甘草3g，黄芩10g，鱼腥草20g，桑白皮10g，紫苏子10g，蛤粉12g，射干3g，竹茹5g，海浮石12g。咳喘阴虚征象突显者，加南沙参、北沙参、麦门冬、五味子。

2.5 痰浊伏肺，肺脾肾俱虚证 临床常见于肺气肿、慢性支气管炎、肺源性心脏病、心源性哮喘、肺结核等病程久延，肺脾肾阴阳俱虚者。辨证要点：咳喘不能平卧，动则尤甚，胸闷，气短，心慌，吐痰色白质稀或夹淡黄，不易咯出，脘痞，纳呆，食少便溏，两颧潮红，溲少，畏寒，面浮，腰以下肿，舌质淡，苔淡黄微腻，脉滑数。治以补肾为主，兼以清肺化痰，肺脾肾同调。方用肾气丸为主方。常用方药：南沙参12g，紫苏子10g，杏仁10g，桑白皮10g，熟地黄10g，沉香2g，怀牛膝10g，白前6g，海浮石12g，胡桃肉10g。另可以蛤蚧、坎脐、半夏粉各2g，每日2次分服。纳呆、心悸等心脾两虚症状明显者，加白术、茯苓；咳喘递减，痰转白沫者，可酌加熟地黄用量；咳喘渐平，痰黏白，苔薄净，脉小滑者，改用调治肺脾肾之剂以资巩固。

3 验 案

沈某，男，50岁。因发热，便下紫血而就诊。检查脘下触有包块，但不痛，经治疗后发热、下血均瘥，而腹部日渐膨胀，渐至脐突，青筋暴露。经用补气、运脾、温肾、逐水诸法不效，反复检查既非肝硬化腹水，也非肾病，难以明确辨病诊断。当时天气日冷，见其伴有明显的咳喘，咯吐多量白色泡沫痰液，苔白，脉弦。重新辨证后，周老认为起病虽属血瘀气滞，肝脾两伤，水湿内停，但当前的病机主要为寒饮伏肺，肺气不宣，通调失司，乃迳取小青龙汤原方，温肺化饮，开上启下，通过开肺以利尿，化饮以消水。药后腹水随咳喘咯痰的改善而日渐消退，1个月余痊愈。

按：咳喘是临床常见的难治病证，治疗颇费周折，诚如喻嘉言所说：“人身难治之病有百证，喘病其最也。”考《伤寒论》小青龙汤，功能解表蠲饮，止咳平喘，主治外寒内饮证，喘咳痰多清稀，胸满不得卧，背冷恶寒，或肢面浮肿，小便不利，舌苔白滑，脉浮紧等症。药用麻黄、桂枝解表散寒，宣肺平喘；干姜、细辛温肺化饮，助麻桂解表；五味子酸收敛气；白芍药和营养阴，散收相合；半夏燥湿化痰，和胃降逆；炙甘草益气和中，调和诸药。周老根据痰饮的发病机制，用治鼓胀重度腹水继发喘咳的病例，竟获水祛臌消的奇效。纵观中医学发展史，“尊经泥古”曾一度禁锢了人们的思想，限制了中医学的发展。周老站在临床角度，坚持理论联系实践，重视中医学术理论的创新与发展，对经方深入研究，古方今用，将其变通并应用于外感、内伤等多种疾病，取得较好疗效。

[1] 周仲瑛.周仲瑛医论选[M].北京：人民卫生出版社，2008:513-518.

(本文编辑：石 康)

赵惠(1976—)，女，博士研究生在读，硕士。研究方向：名老中医经验传承。

R256.11;R256.12

A

1002-2619(2014)07-0970-02

2013-10-22)