经皮肾镜术与开放性手术治疗复杂性肾结石的疗效比较

孙玉朝 王忠臣

·论著·

经皮肾镜术与开放性手术治疗复杂性肾结石的疗效比较

孙玉朝 王忠臣

目的比较经皮肾镜术与开放性手术治疗复杂性肾结石的治疗效果。方法将148例复杂性肾结石患者分为观察组(微创经皮肾镜术组)和对照组(开放性手术组)，每组74例，对比分析2组患者手术后的疗效、并发症发生情况及复发率等指标。结果2组患者术中出血量、手术时间、下床活动时间、住院时间均有显著差异，观察组各指标明显优于对照组(P<0.05)，且观察组并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。观察组结石清除率和术后复发率低于对照组，但2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论与开放性手术相比较，经皮肾镜治疗复杂性肾结石具有安全、有效，创伤轻微，患者术后恢复快等诸多优点，值得临床推广应用。

复杂性肾结石；经皮肾镜；开放手术

肾结石属于尿石症的一种，在临床上较为常见[1]。复杂性肾结石多指体积较大的(直径>25 mm)，在肾盂内的结石、多发性结石、伴有输尿管上端结石的肾结石、鹿角形结石以及肾盂内的结石铸型、解剖异常导致取石特别困难的结石等。一直以来，复杂性肾结石的治疗和处理是泌尿外科较为棘手的问题，以往多采用开放性手术和体外冲击波碎石术进行治疗[2]。近年来，随着科技的发展和医疗水平的提高，腔内技术治疗复杂性肾结石已经逐渐向微创、多通道方向发展[3]，我院采用经皮肾镜术和开放性手术治疗复杂性肾结石患者148例，本文对两种手术方式的治疗效果进行回顾性分析和总结，以探讨经皮肾镜治疗复杂性肾结石的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年12月至2012年12月我院泌尿外科治疗的148例复杂性肾结石患者为研究对象。所有患者均依据临床表现及体征，在B超、X线、CT扫描下明确诊断，经肾盂静脉造影、尿路平片以及CT等检查明确为复杂性肾结石，同时排除全身重要脏器功能不全、恶性肿瘤以及系统性疾病患者[4]。其中，男119例，女29例；年龄18～71岁，平均年龄(37±4)岁；病程0.2～19.1个月，平均(4.9±1.2)个月。按照治疗方法将148例患者分为观察组和对照组，每组74例。观察组采用经皮肾镜术进行治疗，对照组采用常规开放性手术治疗，2组患者年龄、性别比、病程等多方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。手术前取得患者的知情同意，并签订了知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前准备：手术前常规进行血常规、尿常规、出凝血时间、肝肾功能以及胸片和心电图等检查，以了解患者具体情况。无感染患者术前常规应用2～3 d抗生素，以预防感染，有感染的患者在术前先控制感染；手术前备血。

1.2.2 观察组：患者行硬膜外麻醉，麻醉成功后，取截石位，对会阴部进行常规消毒铺巾，沿患侧输尿管口逆行插入F6导管，导管到达肾盂后，留置气囊导尿管，然后取俯卧位，腹部适当垫高，使腰背部呈低拱形，在B超监测下，根据患者结石的部位、数目选择适当的穿刺点，多选择在11肋间腋后线至肩胛下线之间，逆行注入少许0.9%氯化钠溶液形成肾积水。采用肾穿刺针穿刺直达肾盏或肾盂，拔出针芯后，有尿液流出即为穿刺成功。经穿刺针导入斑马导丝，在斑马导丝的引导下，以筋膜扩张器从F8开始进行逐级扩张，最后增至F16或F18，留置peel-way鞘，建立经皮肾镜取石通道，然后退出导丝。应用输尿管镜对结石进行搜索和定位，根据结石的实际大小、具体位置、硬度差异等指标对钬激光碎石机(美国科医人激光设备公司)的能量频率等各项工作参数进行设定，直视下进行碎石或取石。一般来说，碎石时从边缘开始，应用“蚕食”法将其击碎，较小的结石可充分利用连接脉冲液压灌注泵的高压水流将碎石冲出体外，较大的结石可用取石钳取出。手术后，常规置入F6双J管、肾造瘘管及导尿管。

1.2.3 对照组：患者进行全身麻醉后，取健侧卧位，在11肋或12肋间行斜切口进入，打开肾筋膜，使肾脏下极得到充分暴露，触及结石的具体部位后，纵行切开肾盂，应用取石钳将结石钳出。对于不易取出的多发型、巨大型结石，可将肾盂切开向肾窦内延长以钳住结石，辅助应用脑膜剥离子将结石缓慢撬起并钳出；巨大鹿角形结石可采用肾实质切口取石术进行治疗；肾内型肾盂、部分性鹿角形结石可行肾窦内肾盂加肾后唇切开取石术。手术进行过程中严密监视患者生命体征，一旦发现异常立即进行处理，严格遵守无菌操作，避免出现术后感染。

1.3 观察指标 术中出血情况、手术时间、下床活动时间、住院时间、并发症发生率、1个月后结石清除率及术后12个月结石复发率等。

2 结果

2.1 2组患者术中及术后各指标情况比较 观察组患者术中及术后各指标均明显优于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组术中及术后各临床指标改善情况比较 ±s

2.2 2组患者并发症发生率、1个月后结石清除率、12个月后结石复发率情况比较 治疗后，观察组出现切口感染、尿外渗及器官损伤等并发症5例，发生率6.76%，对照组出现相关并发症19例，发生率25.68%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗1个月后，2组结石清除率差异有统计学意义(P>0.05)；2组术后结石复发率2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组并发症发生率、1个月后结石清除率、

3 讨论

复杂性肾结石是一种较难处理、较为复杂的肾结石[5]，是泌尿系结石治疗中的难点，其复杂程度多与结石的大小、性状，结石在肾内的分布情况以及结石的性状等因素相关，泌尿系统的感染情况也会影响结石的复杂性，当肾的功能受损以及并发集合系统感染时，也会使结石的处理难度增加[6]。因此，对于复杂性肾结石患者，应积极采取有效的手术治疗方案进行治疗。

3.1 经皮肾镜取石术 近年来，微创经皮肾镜取石或碎石术被广泛应用于临床中复杂性肾结石的治疗，很多文献均报道其治疗复杂性肾结石效果较为理想[7]。经皮肾镜碎石科采用机械、超声、液电、激光或气道弹压法等，其中钬激光治疗泌尿系结石术是近年来应用的一种有效的腔道泌尿外科碎石方法，使泌尿系结石的治疗迈上了一个新台阶。钬激光为脉冲式激光，波长2.1 μm，可通过软光纤进行传递，能够被机体组织较好的吸收，是目前公认的腔内碎石的最好能源，其优点主要包括：(1)在组织中的穿透深度浅，仅为0.4 mm，可确保手术安全精准；(2)产生的冲击波较弱，采用“蚕食法”进行碎石可减少对临近组织的损伤；(3)瞬间峰值能量高，可达10 kW，结石崩解速度快，对高密度结石有效，对肉芽组织包裹的结石亦有效。(4)钬激光的能量和脉冲频率可根据结石的具体情况进行调整，可使碎石效果更为理想；(5)钬激光还具有切割和止血功能；(6)粉碎后的结石较小，碎片可<1 mm，结石更易排出[8]，加之内镜的积极配合，使术后过程清晰可见，可缩短手术时间，提高治疗效果。

经皮肾镜术是将肾镜经皮肤穿入肾盂肾盏内进行碎石和取石的一门现代外科技术，其关键是通道的建立，穿刺针成功进入肾脏集尿系统内，扩张建立经皮肾通道，是手术成功的保证，经过多年的临床应用我们体会到：(1)术前需完善各项常规检查，以充分了解穿刺部位的信息，了解结石的具体情况；(2)穿刺部位的选择十分重要，一般选择11肋间腋后线附近作为穿刺点，多可有效的刺入肾中盏；(3)结石解剖部位、肾盂输尿管交界处和穿刺点尽量在一条直线，以提高成功率；(4)穿刺时应制造人工肾脏积液，以提高手术成功的几率[9]；(5)扩张时掌握“宁浅勿深”的原则[10]，以减少严重并发症的发生。

除上述情况外，经皮肾镜术治疗复杂性肾结石，切口小，仅为1.0 cm左右；筋膜扩张仅至F14或F16，可减少术中及术后出血，减少对肾功能及周围组织的损伤，有利于患者术后恢复，使患者更易于接受，与传统手术相比，经皮肾镜术具有更大优越和可发展空间[7-10]。

3.2 经皮肾镜术与开放性手术疗效比较 目前，关于经皮肾镜术治疗复杂性肾结石的报道较多，如奚晓龙等[5]报道：经皮肾镜术除具有传统开放手术一样的结石清除率，还有术中出血量少、手术时间和住院时间短、术后并发症发生率低等特点。王磊等[4]报道：经皮肾镜钬激光碎石术临床效果明显优于开放性肾切开取石术，同时并发症发生率低，可作为复杂性肾结石的首选术式。开放性手术存在手术创伤大，肾脏损害大以及术后并发症较多等诸多弊端，采用经皮肾镜取石术效果较好，患者术中总出血量、出血量、住院治疗时间明显优于开放性手术组，适宜临床广泛应用。在本文中也可看出，观察组术中出血量、手术时间、下床活

动时间、住院时间、并发症发生率等指标均明显优于对照组(P<0.05)，与上述研究基本一致。本文中观察组患者术后1个月结石清除率虽高于对照组，但2组比较差异无统计学意义(P>0.05)，与张旗等[8，11]报道不一致，与曾传兴等[9]报道一致，究其原因，可能与样本量较少、样本选择差异等因素有关。

3.3 术后随访复发率情况 结石的复发与环境、营养、某些特殊疾病、梗阻与感染、药物和异物以及结石沙粒残留有关，而结石治疗过程中造成的泌尿系统损伤如炎性水肿、输尿管狭窄和输尿管息肉等可使结石的复发率增高[12]。在本文中可以看出，随访1年后，2组患者均出现结石复发的情况，观察组7例，对照组8例，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)，与报道较为一致，究其原因，本文认为可能与蒙古族的饮食、环境有一定相关性，但也不能认为两种手术方式与结石的复发率的影响不相关，具体情况尚需进一步探索研究。

总之，经皮肾镜治疗复杂性肾结石效果较好[13]，与开放性手术比较，经皮肾镜治疗复杂性肾结石具有安全、有效，创伤轻微，患者术后恢复快等诸多优点，可作为复杂性肾结石首选术式，值得临床推广应用。

1 祁兵.微创经皮肾镜钛激光碎石术治疗输尿管上段结石.河北医药，2012，34：1025-1026.

2 黄健,李逊主编.微创泌尿外科学.第1版.武汉:湖北科学技术出版社，2005.191-197.

3 金大社,黄煜,粱明华,等.微创经皮肾镜取石术的临床应用．临床泌尿外科杂志,2005,20:312-313.

4 王磊,徐学军,尹海军,等.微创经皮肾镜钬激光碎石术与开放性肾切开取石术治疗复杂性肾结石临床疗效比较.中国内镜杂志,2014,20:72-75.

5 奚晓龙,邴建勇,曹福华.经皮肾镜与开放性手术在复杂性肾结石治疗效果的对比研究.中国医药指南,2013,11:191-192.

6 Preminger GM，Assimos DG，Lingeman JE，et al.AUA guideline on management of staghorn calculi: diagnosis andtreament recommendations.JUrol,2005,173:1991-2000.

7 刘祥丹,李沙丹,王亮,等.经皮肾镜钬激光治疗复杂性肾结石疗效观察.西南军医,2010,12:903-904.

8 张旗,吴奎,王志勇,等.微创经皮肾镜钬激光碎石术与开放性肾切开取石术治疗复杂性肾结石疗效比较.安徽医药,2011,15:62-64.

9 曾传兴,史南.经皮肾镜取石术与开放手术治疗复杂性肾结石效果观察.现代中西医结合杂志,2013,22:1755-1756.

10 母健君,雷弋,张天德.微创经皮肾镜碎石术与开放性肾切开取石术治疗复杂性肾结石疗效观察.实用心脑肺血管病杂志,2011,19:1372-1373.

11 田孝华,彭浩.经皮肾镜碎石与开放手术治疗复杂性肾结石临床分析.中国医药导报，2011，8:173-174.

12 郭伟钊.基层医院微创经皮肾镜取石术的应用及并发症防治.中华全科医学，2013，11：704-706.

13 吴检发,王贤彬,卢和林,等.微创经皮肾镜治疗复杂性肾结石80例报告.实用临床医学(江西)，2012，13:47.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.19.012

022150 内蒙古自治区牙克石市，内蒙古林业总医院泌尿外科

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1002-7386(2014)19-2915-03

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