《请您诊断》病例87答案：左下肺结核球合并肺门淋巴结结核

段小艺，郭佑民

《请您诊断》病例87答案：左下肺结核球合并肺门淋巴结结核

段小艺，郭佑民

肺结核；淋巴结结核；体层摄影术，X线计算机；正电子发射计算机体层成像

病例资料患者，女，51岁，2个月前无明显诱因出现发热、咳嗽、咳痰，痰为黄色，间断痰中带血丝，无胸痛、胸闷、气短、咯血。于当地医院给予抗感染及对症治疗7天效果不佳，遂入我院进一步诊治。既往体健，否认结核病史，无烟酒等不良嗜好。外院胸部CT显示左下肺支气管扩张并肿块。

18F-FDG PET/CT扫描:左肺下叶背段肿块葡萄糖代谢活性增高(图1)；右肺中叶内侧段小结节，纵隔及左肺门多发肿大淋巴结葡萄糖代谢活性均增高。全身其余部位未见葡萄糖代谢异常(图2)。

图1 PET/CT扫描示左肺下叶背段肿块葡萄糖代谢活性增高(SUVmax为6.3)，纵隔及左肺门多发肿大淋巴结葡萄糖代谢活性均增高(SUVmax为3.2～5.5)。图2 PET/CT扫描三维重组示除肺内、肺门与纵隔淋巴结病变外全身其余部位未见结构与密度异常，未见葡萄糖代谢活性异常。图3 CT横轴面示左肺下叶背段脊柱旁一不规则形软组织肿块影，边界不清；左肺下叶背段支气管狭窄，内壁不光滑，可见钙化。图4 CT矢状面示左肺下叶支气管普遍狭窄，但尚通畅，病变周围可见纤维索条影(箭)。

CT扫描+1mm薄层重建：左肺下叶背段脊柱旁可见一不规则形软组织肿块，边界不清；左肺下叶背段支气管及分支狭窄；纵隔内气管前、主动脉弓下、隆突下、左侧肺门、左肺下叶支气管开口处及食管下端食管旁可见多发肿大淋巴结，密度尚均匀(图3、4)。

经皮肺穿刺活检：可见左下肺少许坏死及异物肉芽肿。

术后病理结果：左肺结核性炎伴干酪样坏死；肺门气管旁淋巴结(4/6)结核性炎伴干酪样坏死。

讨论结核病是一种严重危害人类健康的慢性传染性疾病。我国是全球22个结核病流行严重的国家之一，同时也是全球27个耐多药结核病流行严重的国家之一。近年来，随着结核病流行病学的变迁，成人原发肺结核增多，耐多药肺结核以及在免疫损害者中并发肺结核者日益增多，给诊断及鉴别诊断带来一定困难。在肺结核的诊断中，临床症状和体征、实验室相关检查、纤维支气管镜检查及肺、胸膜活检是诊断依据，影像学检查尤其是高分辨力CT在结核的临床诊断中占重要地位[1,2]。18F-FDG PET在结核的诊断方面相比CT不具优势，活动性结核、肺内炎症与恶性肿瘤均可表现为核素异常浓聚，但在判断结核活动性及全身累及范围方面18F-FDG PET具有其他检查无可比拟的优势。

原发性肺结核可发生于各年龄段患者，CT表现为均匀、致密、边界清楚的肺段或肺叶实变影，也可见斑片状、结节状、线形影及“磨玻璃影”。纵隔淋巴结的肿大以右上气管旁和隆突下多见，淋巴结肿大程度与范围常与原发病变不成比例[3]。短径>2 cm的淋巴结多有融合，周围脂肪消失；<2 cm的淋巴结大部分边界清晰，增强CT显示环状强化更支持淋巴结结核的诊断。96%的粟粒性肺结核患者两肺可见弥漫分布的直径多为1～3 mm的微结节，大小均匀，应与尘肺和肺转移瘤表现的广泛微结节相鉴别；尘肺微结节大小不一，位于小叶中心和胸膜下，上、后肺分布较多，邻近组织会发生肺气肿；肺转移瘤的粟粒样结节多较肺结核的粟粒结节大。结核瘤好发于上叶尖后段及下叶背段，常为单发，边缘光滑、锐利，应与转移瘤鉴别，前者基本不强化，而转移瘤多为完全强化或不均匀强化，周围无卫星病灶[4]。此外，免疫功能损害者、长期使用免疫抑制剂者、艾滋病与糖尿病继发肺结核的影像表现常常很不典型，需要结合病史进行综合分析。18F-FDG PET在各型结核活动期时均显示为病变部位核素异常浓聚，即葡萄糖代谢活性增高，有时甚至高于恶性肿瘤的葡萄糖代谢水平。除结核外其他炎症或感染类疾病也可表现为核素异常摄取。因此，单纯18F-FDG PET检查在鉴别结核、其他炎性或感染性疾病、恶性肿瘤方面应用价值有限，结合CT尤其是HRCT后诊断符合率明显提高。对于临床明确诊断的肺结核患者，18F-FDG PET检查不仅可了解病变活动性，同时还可明确病变全身累及范围，为临床全面评估患者病情及评价治疗效果提供相关信息[5,6]。

[1]李铁一.肺结核的影象诊断[J].中华放射学杂志，2000，34(9)：581-582.

[2]张淑萍，杨健.高分辨CT在肺结核诊断和鉴别诊断的价值[J].中华放射学杂志，2003,37(13):758-760.

[3]潘纪戍.成人胸部肺结核的CT诊断[J].中华放射学杂志，2000，34(9)：583-587.

[4]宋伟，王立，严洪珍,等.多发胸部结核瘤的影像学表现[J].中华放射学杂志，2000，34(9)：590-600.

[5]汪涛，初向阳，孙玉鹗，等．18F-脱氧葡萄糖正电子发射体层显像检查在肺结核患者中的应用[J].中国胸心血管外科临床杂志，2006,13(2):73-76.

[6]Demura Y，Tsuchida T，Uesaka D，et al.Usefulness of F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography for diagnosing disease activity and monitoring therapeutic response in patients with pulmonary mycobacteriosis[J]．Eur J Nucl M ed M ol Imaging，2009,36(4):632-639．

专家点评

结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性肉芽肿性传染性疾病，可累及全身多器官，以肺结核最常见。肺结核临床与影像学表现多样，易与其他胸部疾病混淆，如本文病例中肺结核合并肺门纵隔淋巴结结核者，通过常规反映葡萄糖代谢的18F-FDG PET/CT检查很难与肺癌、淋巴瘤、结节病等疾病相鉴别，原因在于PET显像剂18F-FDG并非肿瘤特异性显像剂，炎症、感染性病变包括结核均能表现为葡萄糖代谢活性增高。在实际操作中，我们常常通过在常规PET/CT检查基础上增加HRCT扫描来对此类疾病进行进一步鉴别。

原发与继发性肺结核CT上可显示为斑片、结节、粟粒、空洞或混合表现。肿大淋巴结多位于右肺门及气管右侧，累及右气管旁和气管支气管淋巴结者较多，多数可见中央坏死低密度区，钙化多见，增强CT呈环形强化。实验室痰涂片抗酸染色及结核菌素试验可协助诊断，组织活检见到肉芽肿与干酪样坏死可定性诊断。18F-FDG PET/CT可表现为病变组织核素摄取增高，但非特异性征象，可用于了解病变范围与活动程度，指导治疗。靠近肺门的支气管结核合并支气管狭窄、截断，加之纵隔肺门淋巴结肿大时往往与中心型肺癌难以鉴别，有长期吸烟史的中央型肺癌患者，肺门肿块是最直接、最主要的影像学表现，肿块边缘不规则，相应支气管狭窄或截断，淋巴结转移多数为同侧,先至肺门，再至纵隔、锁骨上、腋窝、颈部淋巴结，早期多无融合趋势，呈中等强化；痰脱落细胞检查、支气管镜、肺穿刺活检见到恶性细胞可确诊；淋巴结结核表现为纵隔淋巴结肿大，葡萄糖代谢活性增高时需与淋巴瘤相鉴别，半数淋巴瘤患者可有发热、乏力、消瘦、贫血等全身症状，70%的霍奇金淋巴瘤患者可见前纵隔或旁纵隔淋巴结肿大，界限不清，有融合趋势，坏死少见；通过18F-FDG PET/CT可了解病变分布范围以及有无淋巴结外病变，协助鉴别诊断；对于确诊淋巴瘤患者，可对病变进行分期与疗效评价。结节病为一类较难诊断的自身免疫性疾病，可累及多系统、多器官，肺部及淋巴结受累最为常见，有时与结核、恶性肿瘤难以鉴别，结节病多为肺门和/或纵隔淋巴结对称性肿大(偶见单侧)，呈马铃薯样，境界清楚；Ⅱ、Ⅲ期结节病可见肺内结节、网格影、磨玻璃影及斑片影，部分呈肿块状影，较大者可外压致支气管狭窄，应与肺内感染性病变及恶性肿瘤相鉴别；组织活检见非干酪性、类上皮细胞性肉芽肿可确诊此病。PET-CT在此类疾病鉴别诊断方面价值有限，但可全面了解病变累及范围及活动程度，对指导治疗有一定意义。

(西安交通大学第一附属医院PET-CT室 段小艺)

710061 西安，西安交通大学第一附属医院PET-CT室

段小艺(1974-)，女，陕西西安人，博士，副主任医师，博士生导师，主要从事分子影像诊断与基础研究工作。

R521; R814.42

D

1000-0313(2014)05-0579-02

2013-08-27

2013-09-10)