复方苦参注射液联合顺铂治疗老年恶性胸腔积液的疗效观察

陈永福 罗业春 覃祖光

玉林市红十字会医院胸外科，广西玉林 537000

随着老龄化社会的到来，老年恶性肿瘤患者逐步增多，恶性胸腔积液是一种常见的肿瘤并发症，几乎所有的恶性肿瘤都可以引起恶性胸腔积液，最常见的是肺癌，占35%[1]。老年恶性胸腔积液患者，因年老体弱、慢性基础性疾病多等原因，多数无法耐受全身化疗。目前临床上治疗老年恶性胸腔积液最常用的方法是顺铂单药胸腔灌注化疗，但顺铂在对恶性肿瘤细胞杀伤的同时对正常组织细胞也有一定的杀伤作用，其最主要和明显的就是降低白细胞，使患者机体免疫力下降，影响治疗的顺利进行，从而影响疗效，故主张中西医联合用药。复方苦参注射液具有杀伤肿瘤细胞作用，也可用于胸腔灌注治疗恶性胸腔积液，据报道[2]复方苦参注射液用于恶性胸腔积液，在联用顺铂的情况下，可减少顺铂的用量并减轻不良反应。因此，本文通过对复方苦参注射液联合顺铂及顺铂单药在老年恶性胸腔积液灌注治疗的近期疗效及不良反应方面进行观察比较，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

60例患者均为老年(≥60岁)恶性胸腔积液患者，均经细胞学或病理学诊断证实，经伦理委员会批准，入组患者均签署了知情同意书。60例患者，其中男29例，女31例，年龄60～83岁；胸部X线片和B超显示均有中等量以上的胸腔积液，单侧胸腔积液56例，双侧胸腔积液4例；其中肺腺癌22例，肺鳞癌8例，肺细支气管肺泡癌6例，肺腺鳞癌8例，胸膜间皮瘤4例，其他转移性肿瘤12例。

将患者随机分为治疗组和对照组。治疗组30例，其中男20例，女10例，平均年龄69.3岁，病程0.3～1.0年；对照组30例，其中男18例，女12例，平均年龄71.2岁，病程0.2～1.1年。两组患者在性别、年龄、病程上比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例入选标准

临床症状表现为胸闷气短、呼吸困难、胸痛、乏力、纳差、消瘦、贫血等；既往未行胸腔灌注治疗。治疗前常规检查血常规、肝肾功能，并行胸部B超，查胸腔积液，排除重度低蛋白血症、严重心、肝、肾功能损害及有化疗禁忌证者。

1.3 治疗方法

全部病例经胸部B超进行胸腔积液测量及定位，行胸腔闭式引流术，首次引流不超过800 ml，然后夹闭胸管，并每隔4 h开放1次胸管引流，每次引流200～400 ml，2～3 d内将胸腔积液排放干净。治疗组将复方苦参注射液20 ml及顺铂40 mg溶解于50 ml生理盐水中，经胸管灌入胸腔内，同时注入地塞米松10 mg。对照组将顺铂40 mg溶解于50 ml生理盐水中，经胸管注入胸腔内，同时注入地塞米松10 mg。两组患者胸腔灌注化疗结束后均夹闭胸管24 h后再引流，嘱患者每20 min变换体位，持续20 min以上，以使药物与胸膜腔均匀接触。

以上治疗每周1次，连用4次。注射药物前给予地塞米松5 mg，静脉滴注。给药当日常规给予水化补液及应用雷莫司琼预防性止吐，定期复查血常规与肝肾功能。治疗过程中观察临床症状及体征变化，复查B超或胸部X线平片，对比胸腔积液与胸膜变化情况。治疗3周后胸腔积液无明显减少者停止治疗。

1.4 疗效评价

1.4.1 胸腔积液评价 每周行胸部X线片或者胸部B超检查，观察胸腔积液情况。疗效判断采用世界卫生组织的标准：①完全缓解(CR)：积液完全消失，症状消失，胸膜增厚少于原有胸腔积液范围的50%，维持4周以上；②部分缓解(PR)：积液减少50%以上，症状改善，维持4周以上；③无效(PD)：胸腔积液在4周内保持原状或较治疗前增加。总有效率评价为[(CR+PR)例数/总例数]×100%。

1.4.2 生活质量评价 采用Karnofsky评分，增加10分以上为改善，增加或减少10分以下者为稳定，减少10分以上者为下降。

1.4.3 不良反应 观察患者消化道反应、中性粒细胞减少、胸痛等不良反应。

1.5 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件进行分析，计数资料组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组近期疗效

治疗组总有效率为76.7%，对照组总有效率为53.3%，治疗组总有效率显著优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组疗效比较(n=30，例，%)

2.2 两组生活质量

治疗组患者生活质量改善率明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组生活质量改善比较(n=30，例，%)

2.3 不良反应

两组均出现不同程度的恶心呕吐、中性粒细胞减少、胸痛等不良反应。治疗组中性粒细胞减少发生率为20.0%(6/30)，对照组发生率为46.6%(14/30)，两组中性粒细胞减少患者经G-CSF皮下注射对症处理后，白细胞计数很快恢复正常。治疗组消化道反应发生率为13.3%(4/30)，对照组发生率为36.6%(11/30)。全部患者不良反应轻，耐受性较好，经对症处理后均减轻，未出现血小板下降及发热病例，无明显的肝肾功能损害及心脏毒性，无脱落病例。

3 讨论

老年肿瘤患者一旦出现恶性胸腔积液，表明病情已到晚期，常不能行全身化疗。淋巴系统引流障碍是恶性胸腔积液产生的主要机制[3]。恶性胸腔积液多数发展迅速，压迫肺组织产生胸闷、憋气、呼吸困难等症状。大量及反复的恶性胸腔积液会导致低蛋白血症或者贫血，预后不佳。有报道[4]称出现恶性胸腔积液的患者中位生存期不超过3个月。

尽管恶性胸腔积液患者的生存期有限，但积极有效地处理胸腔积液，对提高患者的生存质量和延长生命有重要意义。恶性胸腔积液的处理方法包括药物治疗及手术治疗，药物治疗是主要的治疗方式，常使用化疗药、硬化剂和生物制剂等胸腔内注射[5]。老年患者采用硬化剂较少，因为其常引起高热、胸痛、急性呼吸窘迫综合征等严重不良反应。目前临床上采用较多的是胸腔积液充分引流后的胸腔内药物注射的方法[6]。针对老年患者，留置专用的引流胸管，具有操作简便、引流液的引流速度可充分控制及药物注入方便等优点，避免反复胸腔穿刺引发损伤及其他并发症。

老年恶性胸腔积液患者往往体质较差，心肺功能降低，常合并有糖尿病、冠心病、高血压、脑梗死等慢性疾病，合理地选择有效低毒的药物行胸腔灌注治疗尤为重要。顺铂为细胞周期非特异性广谱抗肿瘤药，其特点为高效、渗透性强、骨髓抑制作用轻，通过与DNA结合抑制肿瘤细胞有丝分裂而直接杀死肿瘤细胞。因其具有良好的水溶性，可与多种化疗药产生协同作用，胸腔内给药治疗恶性积液更有其独特之处。注入胸腔后能刺激胸膜细胞增殖、纤维化，使胸膜肥厚、粘连，抑制胸膜渗出，抑制胸腔积液产生；其局部清除率低，在胸腔积液中的峰浓度比血浆中高43～97倍，在体腔内能维持较长时间的有效浓度，从而对肿瘤细胞产生强大的杀伤力[7]，因此顺铂是一种较为理想的腔内灌注抗癌药，其常见的不良反应有恶心、呕吐、发热、胸痛等。复方苦参注射液的主要成分为苦参碱，对恶性肿瘤细胞有直接细胞毒作用，通过改变细胞核酸的分子序列，诱导肿瘤细胞向正常细胞分化和促凋亡作用[8]，可激活机体免疫系统，使T细胞数量及活性增加，淋巴细胞数量增加，抗体生成释放增加，从而整体地刺激机体免疫系统而起到抗肿瘤作用，具有清热利湿、凉血解毒、散结止痛的功效[9]。其治疗癌性积液的优点为无骨髓抑制及免疫抑制作用，局部刺激较轻，腔内给药对肺组织几乎无毒性，耐受性好[10-11]，同时又具有免疫调节、升高白细胞、止痛等特性[12]。在晚期肿瘤治疗过程中有减毒增效作用。

本研究通过比较复方苦参联合顺铂胸腔灌注和顺铂单药胸腔灌注治疗老年恶性胸腔积液的近期疗效及毒性反应，提示复方苦参注射液联合顺铂治疗老年恶性胸腔积液总有效率高于单用顺铂，还可以明显提高患者的生活质量，不良反应发生率低，老年患者能够耐受，值得临床推广应用。

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