肾动脉狭窄影像学检查临床应用研究与进展

黄昌辉

【关键词】 肾动脉狭窄；影像学检查；有创性检查；无创性检查

中图分类号：R692 文献标识码：A 文章编号：10031383（2014）02023103

DOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.02.030

临床检查中的血管狭窄评估的一般方法为：取管腔最狭窄的地方横断位图像，测量其部位血管直径（d），然后再测量血管远端管腔血管直径（D），（d/D）即为其狭窄百分比，评估标准按照背景减少的百分比进行，其中（0%～49%）为轻度肾动脉狭窄（RAS）、（50%～60%）为中度RAS、（70%～99%）为重度RAS和闭塞RAS[1]。目前RAS的评估检查方法主要可以分为有创性检查和无创性检查两大类，其中压力导丝检测、数字减影血管造影（digital subtraction angiography，简称DSA）、血管内超声（intravascular ultrasound，简称IVUS）这三种检查方式属于有创性检查，CT血管成像（computed tomography angiography，简称CTA）、螺旋CT血管造影（spira CT angiography，简称SCTA）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，简称MRA）、多普勒超声（doppler ultrasound，简称DUS）、声脉冲辐射力成像以及放射性核素肾图等均属于无创性检查[1～3]。这些影像学检查方式分别具有各自的特点，笔者针对在现代临床医学中应用比较广泛的几种肾动脉狭窄影像学检查方式进行综述。

1 DSA检查

在RAS临床诊断中，DSA已经成为其“金标准”，目前可供选择的两种DSA方式为选择性肾动脉造影和经股动脉插管的腹主动脉造影，其中以后者应用比较广泛[4～5]。DSA检查方法的优点主要表现在能够清楚地显示肾动脉解剖结构，尤其是对肾动脉小分支的显示更是其他任何影像学检查方法所不能达到的，并且它还能够明确RAS发生的部位、程度以及范围等各项情况，因此在临床诊断中往往作为首选的检查方法对患者进行介入治疗[1]。另外，DSA还具有的一个优点是在检查的同时可以进行动脉支架植入术和血管成形术的治疗，这就为患者的治疗提供了极大的方便。但是DSA也存在一定的缺点，其中最主要的一点就是动脉插管对血管有一定的创伤，在临床中的应用有一定的局限性，且术后的并发症也比较多，尤其是对于年龄比较大的患者来说，容易发生多器官病变，造成身体其他重要部位的急性梗死等；大剂量对比剂的注射也有可能会造成患者发生缺血症状加重，严重者甚至会发生肾功能衰竭[2～3]。再加上DSA检查的费用也非常昂贵，这更是限制了它的使用范围，不过对于那些确实需要肾动脉介入性治疗的患者，DSA仍然是首选的方法。

2 SCTA检查

自从多层SCTA检查问世以来，就为肾动脉的检查手段带来了一次新的改革风暴，它为肾动脉狭窄检查方法提供了一种全新的手段。SCTA结合了螺旋CT扫描和计算机三维图像重组技术，是经静脉团注高密度的碘作为造影剂，并进行连续、快速的扫描，扫描所得的原始图像在计算机中自行重组，得出血管影像[3]。在肾动脉血管狭窄程度的诊断中SCTA并不依赖于血流的特征，而是根据动脉内造影剂的充盈成像对患者的狭窄血管进行精确地显示，可用于支架植入后患者的肾动脉狭窄检查。SCTA的优势主要表现在操作简便且时间短，通过遮蔽表面技术、最大强度投影，以及多平面重建技术的使用，能够十分直观地对患者的病变具体部位进行显示，同时还能提供管壁和周围组织的病理变化情况，敏感率可达98%，特异性也高达94%[4～5]。另外， SCTA与MRA相比，其空间分辨率更高，对血栓和钙化的显示效果也更好；与DSA相比，在病变范围与周围结构关系的显示上更好，在疾病的诊断中能够为医生提供更多的患者信息[5]。

3 DUS检查

DUS检查是先采用B型超声探测到肾动脉部位，然后再采用多普勒超声检查血流动力学的改变、肾动脉管壁的情况以及内径和硬化斑块形态等进行综合分析，经静脉注射超声影像剂之后，肾动脉血流的回声可增强，肾动脉狭窄诊断的敏感性可由75%提高到100%[6]。DUS检查与DSA检查应用于肾动脉狭窄影像检查中相比，具有操作简便、重复性良好，且检查费用较低等优势，并且据数据调查显示，DUS检查的敏感性和特异性比DSA检查更高，均可达到98%左右，不过，对于这个数据各家的报道仍具有较大的差异性；再加上DUS检查的使用不受患者肾功能的影响，因此在RAS手术介入治疗中以及其随访中已经得到了广泛的应用[7]。但是DUS检查也有其自身的缺点，这主要表现在对于患者过于肥胖、肠胀气或者检查者缺乏经验的时候，都容易导致检查的失败；并且其诊断主要根据血流状况进行评价，而血流参数受全身和局部血流状况的影响比较大，这就增加了假阳性和假阴性检查出现的概率；另外，DUS检查在清晰地显示肾动脉内膜或者管腔内缘方面具有一定难度，且在肾动脉分支检测中效果也不是很理想[8～9]。

4 MRA检查

MRA检查技术一般需要在检查前通过肘前静脉穿刺，并且还要在高压环境下注射一定浓度的对比剂，然后使用生理盐水进行冲管，最后采用智能化捕捉技术对患者的肾动脉部位进行扫描检查。在之前的研究中证明，MRA检查应用于RAS的诊断中的敏感性高达95.0%，特异性也能够达到94.4%，它还可以对患者的肾动脉解剖图有较好的显示效果，一次性屏气就能够采集到患者全部肾动脉的信号以及血管的清晰显示图像，并且对比剂对患者身体的毒副作用也比较小。不过，MRA检查也存在缺点，它无法评价狭窄肾动脉的灌注压力，这就造成了肾动脉远端和副肾动脉狭窄容易发生漏诊，并且对比剂的注射速度、温度以及剂量等也都会影响MRA的成像质量。另外，MRA检查的费用与其他检查相比也偏高。

5 结语

肾动脉狭窄是继发性高血压最为常见的一个病因，它在临床上主要表现为顽固性高血压和缺血性肾功能不全，如果不能得到及时的干预和治疗，可能会引发多种心脏等重要器官的并发症，导致终末期肾病的发生，使病人的死亡率升高[10]。由此可见，肾动脉狭窄如果能够得到可靠的早期诊断，对于提高病人的生活质量、减轻家庭和社会的负担具有重要意义[11]。一直以来，在肾动脉狭窄的临床检查中应用较多的主要是DSA检查，可是，DSA属于有创性检查，而且只能将对比剂充盈的管腔情况显示出来；在肾动脉狭窄手术介入治疗患者中作为首选方法[12]。目前，无创性检查具有较大的发展前景，与DSA检查相比，SCTA血管成像属于无创性检查，能够对肾动脉狭窄进行快速、准确地诊断，帮助临床医师将有效的治疗方法制定出来，从而将精确的解剖信息提供给临床手术，同时也能够对血管移植术、重建术等的术后疗效进行有效的评价，在对血管的通畅性进行评价、对内膜增生的存在情况进行确认等方面具有无比的优越性，可以作为临床筛查肾血管性高血压的首要方法[13]。SCTA优势主要表现在能够清楚地显示肾动脉解剖结构，尤其是对肾动脉小分支的显示更是其他任何影像学检查方法所不能达到的。MRA检查对比剂毒副作用最小，但是价格昂贵，极大地限制了其应用。SCTA检查和DUS检查不会对患者造成创伤，操作简便，且敏感性和特异性都比较高，更容易得到患者的好评和推崇，在临床中也得到了较多的应用[14～16]。

参 考 文 献

[1] 李俊来，林 静，王 节，等.超声造影诊断肾动脉狭窄的临床研究[J].中华医学超声杂志（电子版），2009，6（3）：441447.

[2] 郑 玲，周长圣，赵艳娥，等.双能量颈部CT血管成像诊断颈动脉狭窄性病变的价值[J].医学研究生学报，2011，24（8）：821824.

[3] 张玉花，刘 影，高丽媛，等.16排螺旋CT血管成像诊断肾动脉病变的临床应用价值[J].中国医疗前沿（上半月），2011，6（5）：6869.

[4] 王文伟，王睿丽，马桂英，等.声脉冲辐射力成像评价慢性肾功能不全价值[J].中华实用诊断与治疗杂志，2011，25（9）：863864.

[5] 刘 峰，李 东，余卫平，等.与数字减影血管造影对比分析多层螺旋CT诊断肾动脉狭窄的价值[J].右江民族医学院学报，2009，31（2）：247248.

[6] 李 启，王忠民，李在军.多层螺旋CT肾动脉成像在肾动脉狭窄诊断应用价值[J].疾病监测与控制杂志，2011（9）：577578.

[7] 刘 静，张曦彤.肾动脉狭窄介入治疗中期疗效评价[J].介入放射学杂志，2009，18（6）：433436.

[8] 王文伟，王睿丽，马桂英，等.声脉冲辐射力成像评价慢性肾功能不全价值[J].中华实用诊断与治疗杂志，2011，25（9）：863864.

[9] 刘 红，姜 鸿，岳 华，等.高血压早期肾损害不同诊断指标临床意义[J].河南诊断与治疗杂志，2012（5）：470471.

[10] 胡绍童，张 鹏，夏绿所，等.CT血管成像技术在活体肾移植供肾术前评估中的应用价值[J].中华实用诊断与治疗杂志，2011，25（2）：159161.

[11] 张文辉，陈家佳，王永丽，等.经皮肾动脉介入治疗肾动脉狭窄10例临床分析[J].临床和实验医学杂志，2011，10（12）：944，946.

[12] 陈 杨，文晓蓉，罗 燕，等.彩色多普勒超声在肾动脉狭窄诊断中的应用[J].华西医学，2010（12）：22102213.

[13] 冯颖青，林曙光，罗建方，等.肾动脉介入治疗对肾血管性高血压病人并冠心病的影响[J].中华高血压杂志，2007，15（1）：1721.

[14] 徐田勇，石凤祥，汪 平，等.透视触发法3D CEMRA在肾动脉血管病变中的应用[J].医学影像学杂志，2009，19（7）：882884.

[15] 张 婷，温运雄，王 广，等.16排螺旋CT对肾动脉狭窄诊断的临床应用[J].罕少疾病杂志，2010，17（3）：4850.

[16] 杨好意，张青萍，乐桂容，等.多普勒超声对肾动脉狭窄的筛查诊断价值[J].内科急危重症杂志，2010，16（3）：128130，142.

（收稿日期：2014-01-17 修回日期：2014-04-15）

（编辑：梁明佩）