不同力值前牵引上颌骨结合活动扩弓矫治器矫治替牙期骨性Angle Ⅲ类错畸形的疗效比较

李岩等

【摘要】 目的：探讨利用轻力前牵引联合扩弓矫治器前牵引矫治替牙期骨性Angle Ⅲ类错形畸形的机制和临床效果。方法：选取本院正畸科诊治的替牙期骨性Angle Ⅲ类错畸形患者30例作为研究对象，按随机数字表法分为两组，每组15例。试验组采用轻力前牵引联合活动扩弓矫治器进行，根据患者的具体错畸形类型决定扩弓的方法，扩弓加力直至上后牙的舌尖接近下后牙的颊尖为止。上颌扩弓的同时进行前牵引，每侧施力约120～150 g，前牵引力的方向与牙合平面向下成15°角左右，两侧施力方向要平行，要求患者每天坚持戴12～l4 h。对照组采用传统的前牵引力联合扩弓矫治器治疗，每侧施力为400～500 g左右。两组患者治疗前、后常规拍摄头颅定位侧位片并进行X线头影测量分析，并进行比较。结果：试验组SNA角明显增大，平均增大2.5°，上颌骨向前方增加明显，下颌骨向下向后旋转并相对向后退缩，上下切牙舌倾、上下颌骨的位置关系变得协调，软组织侧貌由凹面型变为直面型或者轻度凸面型，对照组与其疗效相当。两组矫治前、后的X线投影测量的差值比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：与传统前牵引力相比，轻力前牵引联合活动扩弓矫治器治疗替牙期骨性Angle Ⅲ类错畸形，同样可以获得良好的疗效，侧貌改善明显，患者更易于接受，疗效可靠，临床上易于开展。

【关键词】 轻力前牵引； 扩弓； 骨性Angle Ⅲ类； 错畸形； 替牙期

【Abstract】 Objective：To compare the orthopedic effects of light-force protraction（LFP） maxillary expansion combining activity bow correcting device in mixed dentition skeletal class Angle Ⅲ malocclusion patients.Method：30 patients mixed dentition skeletal class AngleⅢ malocclusion in our hospital were selected and randomly divided into two groups of 15 patients each. The experimental group adopted light force before drawing expansion bow and correcting device for joint activities， depended on the type of specific teeth micromaxillary deformity patients decided to enlarge the bow， the method of expanded arch strength until the back teeth on the tip of the tongue close to the back teeth of buccal tip. Pulled the front of bow maxillary expansion at the same time， applied pressure on each side of about 120 - 150 g， former traction with the teeth closed in the direction of the plane down into 15° angle left and right sides， pressure on both sides of the direction to parallel were applied， required patients to wear 12-14 h every day. The control group was used traditional traction joint expansion bow before correction treatment， applied pressure on each side about 400 -500 g. Before and after regular shooting head lateral positioning slice and X line head shadow of two groups were analyzed and compared. Result： After treatment， the experimental groups SNA angle increased， the average increased 2.5°， upper jaw forward significantly increased， mandibular rotated backward and downward was relatively backward， the incised teeth lingual inclination， the position relationship between upper and lower jaw becomes harmonious， soft tissue side looks from concave type changed to face or slightly convex， the control group had a similar curative effect. Before and after the X-ray projection measurement of two groups difference were compared， the differences had no statistical significance （P>0.05）. Conclusion： Compared with the conventional-force maxillary protraction，the light-force protraction combining removable rapid maxillary expansion treatment skeletal class Angle Ⅲ malocclusion in the mixed dentition can be carried on and had a significant effect.

【Key words】 Maxillary expansion； Light-force protraction； Skeletal Angle class Ⅲ； Malocclusion； Mixed dentition

Angle Ⅲ类骨性错畸形是临床上常见的替牙期错畸形，国人的发病率在5%～12%之间[1]。如果不进行适时地矫治，就可能有随着生长发育而逐渐加重的趋势。上颌前牵引是临床上公认的治疗Angle Ⅲ类骨性错畸形的有效方法之一，因传统前牵引力值较大、替牙期牙冠短小而导致患者口内活动矫治器固位差或者加力过大增加不适等，在很大程度上限制了临床医师对替牙期Angle Ⅲ类骨性错畸形的适时矫治。作为尝试，本文采用轻力前牵引联合活动扩弓矫治器治疗替牙期Angle Ⅲ类骨性错畸形，取得疗效良好。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选择本院正畸科诊治的替牙期骨性Angle Ⅲ类错畸形患者30例作为研究对象，男18例，女12例，年龄6～12岁，平均8.9岁。纳入标准：（1）患者全部处于替牙期；（2）前牙或全牙弓反合，磨牙为近中关系；（3）患者软组织侧貌为凹面型；（4）下颌不能后退至前牙切对切关系；（5）X线头影测量ANB<0°；（6）无正畸治疗史；（7）患者及其家长知情同意。

1.2 方法

1.2.1 牵引矫正治疗 口外矫治装置为杭州新亚公司生产的可调式前方前方牵引器，口内部分是带有德国产扩弓装置的上颌合垫的活动矫治器，牵引钩位于上颌侧切牙和尖牙之间，第一磨牙弯制箭头卡固位，上颌基托做缓冲，使基托边缘离开上颌前牙腭侧龈缘2 mm。治疗开始每隔1天加力1次、每次加力早晚各加力1次（0.25 mm），直到中切牙之间出现间隙或者后牙建立正常的咬合关系。

1.2.2 试验组 试验组采用轻力前牵引联合活动扩弓矫治器进行，根据患者的具体错畸形类型决定扩弓的方法，扩弓加力直至上后牙的舌尖接近下后牙的颊尖为止。上颌扩弓的同时进行前牵引，每侧施力约120～150 g，前牵引力的方向根据患者的垂直骨面型在向前、上和向前、下方与合平面呈约15°角左右，两侧施力方向要平行，要求患者每天坚持戴12～14 h。4周复诊1次，矫治时间为5～11个月。

1.2.3 对照组 对照组采用传统的前牵引力联合扩弓矫治器治疗，每侧施力为400～500 g左右。矫治时间为5～11个月。

1.2.4 X线头颅定位侧位片测量 正畸治疗前和治疗结束均常规拍摄X线头颅定位侧位片，分析比较治疗前后软硬组织的变化；所有头影测量片的定点和测量均由笔者完成，每个测量点均定点2次，每次相隔2周，然后取其平均值。

1.3 统计学处理 采用SPSS 11.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，比较应用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 30例患者经临床治疗5～11个月，平均8.5个月，均达到了良好的临床矫治效果：患者的软组织侧貌变为直面型或者轻微的凸面型，上、下颌骨以及上、下唇的位置关系得到了明显的改善。上、下磨牙呈中性或者轻度的远中关系，前牙建立了正常的覆合、覆盖关系，上、下颌牙齿咬合关系良好，咀嚼功能得到了恢复。两组矫治方法均有效地促进上颌骨长度的增长和宽度的增加。

2.2 两组矫治前、后的X线头影测量结果比较 治疗后，试验组SNA平均增大2.51°，ANB增大3.10°，ANS-Ptm平均增加或前移2.02 mm，ANS-Me/N-Me平均增加1.22%，与治疗前比较差异均有统计学意义（P<0.05）；SNB平均减少0.77°，L1-MP减小3.26°，与治疗前比较差异无统计学意义（P>0.05）；U1-SN增加2.14°、UL-E增加3.51 mm，与治疗前比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1、表2。

3 讨论

3.1 前牵引治疗骨性AngleⅢ类错畸形时机和方法 由于颅面形态复杂，AngleⅢ类骨性错畸形的形成与个体遗传、生长发育、环境、不良口腔习惯等密切相关，临床治疗难度较大，所以关于其矫治的时机和反复也一直是学者们研究的热点之一[2-7]。

在矫治时机上，由于替牙期的低龄患者不但矫治器固位性差，而且难以得到患者良好地配合，更难得到良好的疗效，是前牵引治疗替牙期骨性Angle Ⅲ类错畸形报道较少的主要原因。有学者认为骨性Angle III类错畸形的最佳矫治时间是替牙期的上中切牙萌出阶段，也有学者认为上颌前牵引矫治骨性Angle III类错畸形的适宜时机是9岁，此时矫治可以获得更多的骨骼效应和较少的牙齿效应；有学者等认为，对于因单纯上颌后缩导致的骨性Angle Ⅲ类错畸形患者，应该尽早进行矫治，可以从4岁开始，以期取得更显著的上颌前伸效果。也有研究表明前牵引治疗骨性Angle Ⅲ类错畸形在替牙期开始可以取得最佳效果[2，6-7]。本研究支持与后者的研究观点是一致的。

在矫治方法上，前牵引上颌骨、上颌骨前牵引配合扩弓、上颌骨前牵引配合反复扩弓等在矫治骨性Angle III类错畸形的方法在已经报道很多，报道的焦点主要集中在前牵引的方向、扩弓的方法、支抗的方式等方面。其中，前牵引力值的大小绝大多数都是局限于500 g左右，由于替牙期乳牙冠较短小，恒牙正在萌出过程中，使得矫治器固位力差，影响了患者的配合、戴用效率和治疗效果[5-9]。本研究结果表明，替牙期矫治骨性Angle Ⅲ类错畸形疗效确切，治疗时短，治疗后SNA和ANB角平均分别增加2.51°和3.10°，与治疗前比较差异均有统计学意义（P<0.05）。

3.2 轻力前牵引联合活动扩弓矫治器矫治骨性Angle Ⅲ类错畸形的优势 传统的前牵引联合扩弓矫治器矫治骨性AngleⅢ类错畸形的口内固位矫治器有上颌颌垫活动矫治器、固定矫治器以及骨种植体支抗等多种。由于传统的前牵引力值较大导致活动矫治器固位性差，固定矫治器虽然固位性好，但是制作复杂、不利于口腔卫生；骨种植体支抗毕竟是一种手术，除非万不得已，否则患者及其家长一般难以接受。

本研究根据替牙期患者的生理特点和牙冠特征，采用120～150 g的轻力进行前牵引，由于力值偏小，从而相对地提高了活动矫治器的固位性能，减小了因较大的固位力导致的不适感、利于保持口腔卫生，从而比较容易取得患者及其家长的配合，保证了临床矫治效果。轻力前牵引联合扩弓矫治器的作用在于：第一，预防在前牵引过程中腭部发生收缩；第二，打开骨缝、减小前牵引的力值、增强前牵引的效果；第三，避免影响上颌骨宽度的正常生长发育；第四，扩弓产生的空间正好可以在一定程度上限制上颌中切牙唇倾[7-8]。

轻力前牵引联合扩弓矫治器矫治骨性AngleⅢ类错畸形畸形的机制在于：（1）替牙期的患者正值颌面部的第二个快速生长发育期，颌骨的可塑性大，骨性错畸形的程度相对较轻；（2）颌面部的生长发育是按照宽度、高度和深度的顺序进行的；（3）上颌骨扩弓可以打开骨缝，为轻力前牵引上颌骨成功治疗畸形创造了必备条件，轻力牵引是的上颌骨具有引导和促进其发育双重作用；（4）骨性III类错畸形畸形得到矫治后，由于上下颌牙齿的正常咬合关系的建立，在相当程度上可以促进上、下颌骨的正常生长发育，利于疗效的保持；（5）轻力前牵引矫治骨性Angle III类错畸形既能够达到良好的矫治效果，又可以较好地保持其疗效的稳定性[7-11]。

总之，轻力前牵引联合扩弓矫治替牙期骨性Angle Ⅲ类错畸形能够建立一个良好的上、下颌骨生长环境，有利于患者颌面部的正常生长发育，即使恒牙列期出现复发，其程度也明细减小，降低了患者的再次矫治难度和疗程。轻力前牵引联合扩弓矫治器矫治替牙期骨性Angle III类错畸形疗效可靠、临床可行。

参考文献

[1]徐宝华.骨性前牙反HE的前方牵引治疗[J].口腔正畸学，2001，8（3）：133.

[2] Gautam P，Valiathan A.Adhikari R.Maxillary protraction with and without maxillary expansion： a finite element analysis of sutural stresses[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2009，136（3）：361-366.

[3] Lee K G，Ryu Y K，Park Y C，et al.A study of holographic interferometry on the initial reaction of maxillofacial complex during protraction[J].Am J Orthod Dentofacial Oahop，1997，111（6）：623-632.

[4] Kim J H，Viana M A，Graber T M，et al.The efiectiveness of protraction face mask therapy：a meta-analysis[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，1999，115（6）：675-685.

[5] Cevidanes L，Baccetti T，Franchi L.Comparison of two protocols for maxillary protrac-tion： bone anchors versus face mask with rapid maxillary expansion[J].Angle Orthod，2010，80（5）：799-806.

[6] Heymann G C，Cevidanes L，Cornelis M，et al.Three-dimensional analysis of maxillary protraction with inter-maxillary elastics to miniplates[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2010，137（20）：274-284.

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[9] Mucedero M，Baccetti T，Franchi L，et al.Effects of maxillary protraction with or without expansion on the sagittal pharyngeal dimensions in Class III subjects[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2009，135（6）：777-781.

[10] Sar C，Arman-?z??rp?c? A，U?kan S，et al.Comparative evaluation of maxillary protraction with or without skeletal anchorage[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2011，139（5）：636-649.

[11] Kilin? A S，Arslan S G，Kama J D，et al.Effects on the sagittal pharyngeal dimensions of protraction and rapid palatal expansion in class III malocclusion subjects.[J].Eur J Orthod，2008，30（1）：61-66.

（收稿日期：2014-03-25） （本文编辑：蔡元元）

本研究根据替牙期患者的生理特点和牙冠特征，采用120～150 g的轻力进行前牵引，由于力值偏小，从而相对地提高了活动矫治器的固位性能，减小了因较大的固位力导致的不适感、利于保持口腔卫生，从而比较容易取得患者及其家长的配合，保证了临床矫治效果。轻力前牵引联合扩弓矫治器的作用在于：第一，预防在前牵引过程中腭部发生收缩；第二，打开骨缝、减小前牵引的力值、增强前牵引的效果；第三，避免影响上颌骨宽度的正常生长发育；第四，扩弓产生的空间正好可以在一定程度上限制上颌中切牙唇倾[7-8]。

轻力前牵引联合扩弓矫治器矫治骨性AngleⅢ类错畸形畸形的机制在于：（1）替牙期的患者正值颌面部的第二个快速生长发育期，颌骨的可塑性大，骨性错畸形的程度相对较轻；（2）颌面部的生长发育是按照宽度、高度和深度的顺序进行的；（3）上颌骨扩弓可以打开骨缝，为轻力前牵引上颌骨成功治疗畸形创造了必备条件，轻力牵引是的上颌骨具有引导和促进其发育双重作用；（4）骨性III类错畸形畸形得到矫治后，由于上下颌牙齿的正常咬合关系的建立，在相当程度上可以促进上、下颌骨的正常生长发育，利于疗效的保持；（5）轻力前牵引矫治骨性Angle III类错畸形既能够达到良好的矫治效果，又可以较好地保持其疗效的稳定性[7-11]。

总之，轻力前牵引联合扩弓矫治替牙期骨性Angle Ⅲ类错畸形能够建立一个良好的上、下颌骨生长环境，有利于患者颌面部的正常生长发育，即使恒牙列期出现复发，其程度也明细减小，降低了患者的再次矫治难度和疗程。轻力前牵引联合扩弓矫治器矫治替牙期骨性Angle III类错畸形疗效可靠、临床可行。

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[11] Kilin? A S，Arslan S G，Kama J D，et al.Effects on the sagittal pharyngeal dimensions of protraction and rapid palatal expansion in class III malocclusion subjects.[J].Eur J Orthod，2008，30（1）：61-66.

（收稿日期：2014-03-25） （本文编辑：蔡元元）

本研究根据替牙期患者的生理特点和牙冠特征，采用120～150 g的轻力进行前牵引，由于力值偏小，从而相对地提高了活动矫治器的固位性能，减小了因较大的固位力导致的不适感、利于保持口腔卫生，从而比较容易取得患者及其家长的配合，保证了临床矫治效果。轻力前牵引联合扩弓矫治器的作用在于：第一，预防在前牵引过程中腭部发生收缩；第二，打开骨缝、减小前牵引的力值、增强前牵引的效果；第三，避免影响上颌骨宽度的正常生长发育；第四，扩弓产生的空间正好可以在一定程度上限制上颌中切牙唇倾[7-8]。

轻力前牵引联合扩弓矫治器矫治骨性AngleⅢ类错畸形畸形的机制在于：（1）替牙期的患者正值颌面部的第二个快速生长发育期，颌骨的可塑性大，骨性错畸形的程度相对较轻；（2）颌面部的生长发育是按照宽度、高度和深度的顺序进行的；（3）上颌骨扩弓可以打开骨缝，为轻力前牵引上颌骨成功治疗畸形创造了必备条件，轻力牵引是的上颌骨具有引导和促进其发育双重作用；（4）骨性III类错畸形畸形得到矫治后，由于上下颌牙齿的正常咬合关系的建立，在相当程度上可以促进上、下颌骨的正常生长发育，利于疗效的保持；（5）轻力前牵引矫治骨性Angle III类错畸形既能够达到良好的矫治效果，又可以较好地保持其疗效的稳定性[7-11]。

总之，轻力前牵引联合扩弓矫治替牙期骨性Angle Ⅲ类错畸形能够建立一个良好的上、下颌骨生长环境，有利于患者颌面部的正常生长发育，即使恒牙列期出现复发，其程度也明细减小，降低了患者的再次矫治难度和疗程。轻力前牵引联合扩弓矫治器矫治替牙期骨性Angle III类错畸形疗效可靠、临床可行。

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[11] Kilin? A S，Arslan S G，Kama J D，et al.Effects on the sagittal pharyngeal dimensions of protraction and rapid palatal expansion in class III malocclusion subjects.[J].Eur J Orthod，2008，30（1）：61-66.

（收稿日期：2014-03-25） （本文编辑：蔡元元）