不同麻醉方法对老年骨科手术患者术后短期认知功能及安全性的影响

赵景祥

河南新野县人民医院ICU 科 新野 473500

术后认知功能障碍(post operative cognitive dysfunction，POCD)主要指患者在手术后常出现认知功能改变，临床表现为精神错乱、焦虑、人格改变及记忆受损，即为中枢神经系统的并发症［1-2］。POCD 主要发生在老年人群中，患者在手术后出现记忆力和集中力下降，智力功能的退化。对于术后精神障碍的机理尚不完善，可能涉及到中枢神经系统、内分泌和免疫系统的紊乱。目前认为POCD 是由多种因素造成中枢神经递质系统的进一步紊乱所引起的急性精神紊乱综合征［3］。POCD 的持续时间可数月可数年。短期主要表现为术后记忆力减退以及集中力降低的智力功能发生退化。本文通过对比分析全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科手术患者术后短期认知功能及安全性的影响，探讨不同麻醉方法的效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010-03—2013-05 间收治的全麻骨科手术老年患者60例，入选标准:(1)ASAⅠ、Ⅱ。(2)年龄＞65 岁。(3)排除肝病、中风、神经和精神系统疾病或服用相关药物的患者。按随机数字法将60例患者随机分为两组，各30例。全身麻醉组:男19例，女11例。硬膜外麻醉组:男21例，女9例。两组患者的年龄、性别比、体质量、麻醉时间、受教育时间、出血量等一般临床资料比较，差异均无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2 组的一般临床资料对比

1.2 方法 所有患者在麻醉前30 min，肌注阿托品0.5 mg，监测患者的生命体征。开放上肢静脉通路，给予乳酸林格氏液静滴，速度控制10 mL/min 左右。全身麻醉组:依次给予0.04 mg/kg咪达唑仑，5 μg / kg 芬太尼，0. 3 mg / kg 的依托咪酯和1 mg维库溴铵静注，待3 min 后，行气管插管，接麻醉呼吸机行机械通气。硬膜外麻醉组:患者平卧，在L1～2 间行硬膜外穿刺置管，给予2% 利多卡因3 mL，并给予0. 375% 罗哌卡因2 mL/次，至麻醉平面。若术中患者血压小于11.97/7. 98 kPa，需加注麻黄碱6 mg/次。若心率低于50 次/min，需加阿托品0. 5 mg/次。

1.3 观察指标［4］在麻醉前、麻醉后、术前、手术0.5 h 及手术结束时，观察两组患者的动脉血压与心率变化。采用简易精神状况检测量表(MMSE)评分评价两组患者术后6 h、12 h、24 h、72 h 的精神状况，并对比两组麻醉后POCD 的发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0 统计软件对结果进行统计学处理及分析，计数资料采用卡方检验进行比较，计量资料采用单因素方差分析和t 检验进行比较分析，P ＜0.05，差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉前后动脉血压和心率变化 两组麻醉前和麻醉后的动脉血压和心率比较，差异均无统计学意义(P ＞0.05)，见表2。

表2 2 组麻醉前后动脉血压变化对比

2.2 麻醉前后MMSE 评分变化 麻醉前，两组的MMSE 评分比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。全身麻醉组麻醉后6 h、12 h及24 h 的MMSE 评分均明显低于膜外麻醉组，两组比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)，差异具有统计学意义，而两组在麻醉后72 h 的MMSE 评分比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表3。

2.3 麻醉后POCD 的发生情况 全身麻醉组麻醉后6 h 和12 h的POCD 的发生率分别为23.33%、30.00%。膜外麻醉组麻醉后6 h 和12 h 的POCD 的发生率分别为6.67%、10.00%。两组比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)。而两组在麻醉后24 h、72 h的POCD 的发生率比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表4。

表3 2 组麻醉前后MMSE 评分变化对比

表4 2 组麻醉后POCD 的发生情况对比

3 讨论

POCD 是术后人格、社交能力及认知能力和技巧的变化，即术后认知功能障碍。老年人手术后主要出现中枢神经系统并发症，表现为精神错乱、焦虑、人格的改变以及记忆受损［5-7］。近年来老年患者全麻术后POCD 发生率一直居高不下，它使患者记忆力、语言能力、判断能力及工作能力丧失，渐渐已成了老年患者术后严重的并发症之一［8-9］。对于POCD 的发生，目前最好的措施还是以预防为主。提高对该病的认识，通过术前心理教育进行心理精神治疗，利于诊断与治疗。术前做好患者身体状况的监测，及时评估患者的手术承受能力。合理用药，维持血压、营养、体液及电解质平衡。药物治疗时，注意药物的药性不影响老年人的认知能力，随时并严密监控血压、血氧和呼吸的饱和度。术后出现精神障碍健忘综合征及精神异常等，及时给予相应的措施治疗，缓解症状。

POCD 的发病机制可能与年龄、手术创伤、麻醉药物、疾病种类及应激反应等因素有关［10-11］。与麻醉药物有关系主要表现在麻醉方式，一直以来不同麻醉方法与POCD 的关系存在很大争议。有研究［10］表明，全身麻醉POCD 的发生率要低于椎管内麻醉以及局部麻醉患者。老年患者POCD 与麻醉方式之间不存在显著的相关性，麻醉方式是其中一个独立预测因素。本组结果显示，两组麻醉前和麻醉后的动脉血压和心率均无显著差异，这提示全身麻醉和膜外麻醉对手术中血压和心率不存在明显差异。全身麻醉组麻醉后6 h 和12 h 的POCD 的发生率均显著低膜外麻醉组，提示在术后短期认知功能的对比中，全身麻醉的影响作用更大。12 h 之后对两组患者术后认知功能的影响类似，不存在显著性差异。老年患者自身机体各组织器官活性减弱，经骨科手术后，肢体出现疼痛，甚至长期卧床，不宜用长时间进行术后认知功能测试。我们通过MMSE 评分进行衡量，MMSE 量表具有简单易操作、时间短的特点。MMSE 评分与痴呆患者CT 的脑萎缩程度呈正相关，非常适合用于大多数老年患者术后认知功能评价［11］。麻醉前，两组的MMSE 评分无明显差异，全身麻醉组麻醉后6 h、12 h 及24 h 的MMSE 评分均明显低于膜外麻醉组，进一步证实，全身麻醉对术后短期认知功能的影响作用更大，而之后，全身麻醉和膜外麻醉对患者术后认知功能的影响基本一样。

总之，全身麻醉对老年骨科手术患者术后短期认知功能的影响明显大于硬膜外麻醉，因此针对临床实际情况，应积极采取相应的措施进行预防和治疗，将老年骨科手术患者POCD 的发生率降到最低。

［1］Bhaskar SB，Bajwa SJ. From pre-operative comorbidities to post-operative cognitive dysfunction:The challenging face of geriatric anaesthesia［J］.Indian J Anaesth，2014，58(3):248-50.

［2］Fang Q，Qian X，An J，et al. Higher dose dexamethasone increases early postoperative cognitive dysfunction［J］. J Neurosurg Anesthesiol，2014，26(3):220 -5.

［3］Arora SS，Gooch JL，García PS. Postoperative cognitive dysfunction，Alzheimer＇s disease，and anesthesia［J］. Int J Neurosci，2014，124(4):236 -42.

［4］耿德章.中国实用老年医学［M］. 北京:人民卫生出版社，2002:898.

［5］Zhang Qing，Li Shizhong，Feng Chunsheng，et al. Serum proteomics of early postoperative cognitive dysfunction in elderly patients［J］.中华医学杂志(英文版)，2012，125(14):2 455-2 461.

［6］彭学强，刘志群，吴论等.老年脊柱手术患者术后早期认知功能障碍的危险因素［J］.中华麻醉学杂志，2012，32(8):939 -941.

［7］胡江，闻大翔，杭燕南，等.术后认知功能障碍发病机制研究进展［J］.国际麻醉学与复苏杂志，2011，32(4):470-473.

［8］Yang C，Zhu B，Shen J，et al. Rapamycin and mTOR inhibitors probably have therapeutic effects for post -operative cognitive dysfunction［J］. Med Hypotheses，2013，81(3):487-8.

［9］Cheng Q，Wang J，Wu A，et al.Can urinary excretion rate of 8-isoprostrane and malonaldehyde predict postoperative cognitive dysfunction in aging［J］. Neurol Sci，2013，34(9):1 665-1 669.

［10］刘沁爽，李淮安，梁淑娟，等.全麻及硬膜外麻醉对骨科大手术老年患者术后早期认知功能的影响［J］. 山东医药，2011，51(26):68 -69.

［11］刘宏斌.老年痴呆患者生活质量及其影响因素［J］.中国老年学杂志，2012，32(6):1 237 -1 238.