外侧及后正中两种切口方式治疗儿童肱骨髁上骨折的疗效观察

王兵站 廖文波 沈仲杰 孙卫振

1)河南通许县人民医院骨科 通许 475400 2)遵义医学院附属医院骨科 遵义 563000

肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折之一，约占小儿全部肘关节损伤的60%［1］。儿童肱骨髁上骨折常有合并症发生。因而在治疗过程中有其特殊性及复杂性。常规的手术使用经肘关节后侧切开肱三头肌舌状瓣入路，随着对该疾病的深入认识，经肘关节外侧入路已成为一种新的趋势。我科自2007 -10—2014 -05 间对60例儿童肱骨髁上骨折患者分别采用上述两种入路进行治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组60例患儿中，男32例，女28例;年龄2～13岁，平均(4.20±2.62)岁。受伤原因:摔伤31例，砸压伤18例，交通伤11例。均为闭合性骨折，术前常规X 线，部分病例CT 检查，了解骨折的类型，粉碎程度及软组织损伤情况，常规进行神经系统检查，了解周围神经有无损伤。伸展型33例，伸展尺偏型12例，伸展桡偏型10例，屈曲型5例，合并桡神经损伤1例。随机分为A 和B 两组，各30例，两组患者在性别构成，年龄分布，骨折类型等基本资料比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 (1)A 组行经肘关节后侧切开肱三头肌舌状瓣入路:仰卧位，臂丛麻醉或加用基础麻醉，气囊止血带止血。将患肢置于胸前，取肘后正中切口，依次切开皮肤，皮下组织。游离保护尺神经，将肱三头肌舌状瓣切开并牵向远端。切开骨膜，显露并清理骨折端，屈肘位纵向牵引，使骨折复位。然后经皮分别从肱骨外髁和肱骨内髁(避开尺神经)，交叉钻入两枚克氏针做内固定。弯弯并剪短针尾留于皮外约1cm，松止血带，彻底止血，缝合肱三头肌的舌状瓣，逐层缝合切口。术后屈肘90°前臂中立位石膏外固定，一般术后4周拆除石膏外固定，开始功能锻练，8～10周拔针。(2)B 组行经肘关节外侧入路:患者取仰卧位，臂丛麻醉或加用基础麻醉，气囊止血带止血。肘外侧切口，切开皮肤、皮下组织，从肱三头肌和肱桡肌间隙进入。剥离显露骨折断端后，清除血凝块，牵引、撬拔复位骨折断端。直视下可清楚观察到断端的前侧、外侧及后侧，确定解剖复位后，术者用拇示指分别触摸骨折线的后前方，维持和固定骨折端。助手从肱骨外上髁向骨折的近端斜行穿入1～2 枚直径1.5～2 mm 的克氏针。穿过对侧骨皮质后剪断折弯，埋于皮下。术后屈肘90°前臂中立位石膏外固定。一般术后4周拆除石膏外固定，开始功能锻练，8～10周拔针。

1.3 统计学分析 应用SPSS 15.0 软件包进行统计分析，计量资料采用两组样本t 检验，检验水准为双侧α=0.05，以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较 两组切口平均长度、平均骨折愈合时间比较，差异无统计学意义(P ＜0.05)，B 组平均住院时间少于A 组。两组比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表1。

表1 2 种手术情况比较

2.2 两组术后并发症及疗效比较 两组患者均获随访6～15个月，A 组术后发生关节僵硬2例，骨化性肌炎1例，尺神经损伤1例。B 组术后有1例合并桡神经损伤，3个月后神经症状消失。无关节僵硬，骨化性肌炎及创伤性关节炎发生。两组比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。参照敖英芳改良肘关节hss 评分［2］，术后1年A 组与B 组功能优良率分别为70.0%和96.6%，两组疗效差异有统计学意义，见表2。

表2 2 种手术方案的疗效及并发症例数比较

3 讨论

肱骨髁上骨折系指肱骨远端内外髁上方的骨折。以小儿最多见，占小儿四肢骨折的3%～7%，肘部骨折的30%～40%，其中伸直型占90%左右。现代肱骨髁上骨折治疗的目标是解剖复位，坚强生物力学固定，防止并发症［3］。当肱骨髁上骨折处理不当时容易引起Volkmann 缺血性肌挛缩和肘内翻畸形。虽然各种方法都有改进或提高，使危害严重的Volkmann 缺血性肌挛缩已明显减少，但仍不时发生肘内翻畸形，发生率较高。为了避免肘内翻畸形及各种并发症的发生，对于无移位骨折及手法复位容易的骨折类型，我们给予石膏外固定治疗［4］。对于各种移位严重及有神经卡压症状的骨折类型，应该积极行切开复位内固定治疗，以避免反复的手法复位对骨折断端的破坏，甚至造成骨化性肌炎的发生。虽然后侧入路可以使术野显露充分，但是后方入路对肘部创伤较大，特别是该入路对肱三头肌损伤较大，并易伤及关节囊，术后易发生关节粘连、挛缩及关节活动障碍，且易造成肘关节僵硬，也有可能造成患者关节背伸力量的减弱，甚至偶见有尺神经损伤。此外肘后侧入路不能显露肘前解剖结构，不利于肘前肌肉，血管，神经损伤的探查及修复［5］，在儿童已不做为首选入路［6］。我们应用外侧切口同样可以获得良好的手术视野，且通过手法触摸很容易使骨折达到解剖复位，避免肘内翻及因反复手法复位导致术后骨化性肌炎发生，该切口可以兼顾桡神经的探查，神经断裂者可行早期一期修复，对神经挫伤者可及时行松解减压，术后瘢痕较小［7］。

［1］Green NE.Fractures of the distal humerus:skeletal trauma in children［J］.Philadelphia:WB saunders Co，1994，216 -220.

［2］敖英芳. 关节镜外科学［M］. 北京:北京大学医学出版社，2012:665.

［3］康宇翔，卫小春.儿童肱骨髁上骨折诊断与治疗进展［J］.中国矫形外科杂志，2013，21(14):1 410 -1 415.

［4］胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等. 实用骨科学［M］. 4 版. 北京:人民军医出版社，2012:536 -537.

［5］郑超，李明.肘前外侧入路切开复位治疗儿童严重型肱骨髁上骨折159例［J］. 重庆医学，2012，41(26):2 733 -2 735.

［6］崔丙军，崔文峰. 肘前外侧入路交叉克氏针内固定治疗儿童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折［J］. 重庆医学，2010，39(20):2 784 -2 785.

［7］沈阳，陈柏松，沈云东，等.肱骨髁上骨折伴桡神经损伤41例的手术治疗［J］. 实用儿科临床杂志，2012，27(11):839 -840.