大骨瓣减压联合间接血管重建术治疗大面积脑梗塞的疗效观察

李万军 任增玺 王万卿 任二朋 曹燕敏

河南平顶山市第二人民医院神经外一科 平顶山 467000

大面积脑梗死通常是指颈内动脉主干，大脑中动脉主干或皮层支的完全性卒中，患者表现为病灶对侧完全性偏瘫、偏身感觉障碍及向病灶对侧的凝视麻痹，可有头痛和意识障碍，并呈进行性加重。大面积脑梗患者脑组织损伤严重，病死率、致残率很高［1］。2009 -01—2013 -01，我们对45例大面积脑梗死患者分别采取大骨瓣减压联合间接血管重建术与内科保守治疗，观察并分析不同治疗方式的疗效差异，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将45例患者随机分为两组，手术组24例，男14例，女10例;年龄32～74 岁，平均(55.20 ±3.28)岁。有高血压病史11例。GCS 评分5～6 分8例，7～9 分10例，10～12 分6例。保守治疗组21例，男12例，女9例;年龄31～75 岁，平均年龄(57.56 ±2.40)岁。有高血压病史16例。GCS 评分5～6 分7例，7～9 分12例，l0～12 分2例。两组患者中术前发生脑疝者均为2例。CT 及MRI 证实为大面积脑梗死。

1.2 治疗方法 手术组:全麻、取仰卧位、头偏向健侧。切皮前头皮上标记颞浅动脉走向。采用额颞顶部扩大翼点入路，帽状腱膜游离颞浅动脉额顶支，保证远近两端完整。沿颞肌边缘分离颞肌，开骨瓣的大小约12 cm × 10 cm，咬除颞骨和蝶骨嵴外1/3，使骨窗边缘向下达到中颅窝底。放射状剪开硬脑膜，迅速将游离颞浅动脉额顶支，通过颞肌造瘘贴附脑表面，并用5个0 号丝线缝合于蛛网膜上，后颞肌缝合在硬脑膜上，完成颞肌贴附血管重建。内科保守治疗组:实施改善脑部微循环、缓解脑水肿、溶解血栓、抗凝治疗、调节血压、纠正电解质紊乱、神经营养药物应用等［2］。

1.3 疗效评判 依据日常生活能力量表(ADL)评分:Ⅰ级:完全恢复社会生活。Ⅱ级:部分恢复社会生活或可独立进行家庭生活。Ⅲ级:家庭生活需要别人帮助，但可拄拐行走。Ⅳ级:卧床不起，保留意识。Ⅴ级:植物状态。

1.4 统计学处理 数据用SPSS16.0 软件进行统计学分析，计量资料用±s 表示，组间比较采用t 检验，计数资料以χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

手术组中17例患者术前CCS 评分7 分以下(6.21 ±1.05)与术后2周(8.17 ±1.74)比较，差异有统计学意义(P ＜0.01)。7例患者术前CCS 评分8～14 分(9. 79 ±1. 17)，与术后2周(12.57 ±1.35)分比较，差异有统计学意义(P ＜0.01)，见表1。其中，16例临床症状、体征较术前明显好转，6例临床症状无改善，2例死亡。内科保守治疗组15例患者治疗前CCS 评分7 分以下(5.96 ±0.96)与治疗后2周(6.65 ±1.35)比较，差异有统计学意义(P ＜0.01)。6例治疗前CCS 评分8～14 分(10.02 ±1.09)分与治疗后2周(11.07 ±1.85)分比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)。其中，8例临床症状、体征明显好转，6例临床症状无改善，7例死亡。两组均获随访6个月，手术组术后ADL 评分明显好于保守组，两组比较差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表2。

表1 术前及术后2周GCS 评分(±s)

表1 术前及术后2周GCS 评分(±s)

GCS 计分 分组例 术前 术后P 7 分以下 手术组17 6.21 ±1.05 8.17 ±1.74 ＜0.05保守组 15 5.96 ±0.96 6.65 ±1.35 ＜0.05 8～14 分 手术组 7 9.79 ±1.17 12.57 ±1.35 ＜0.05保守组6 10.02 ±1.09 11.07 ±1.85 ＞0.05

表2 术后ADL 评分

3 讨论

大面积脑梗塞典型的临床表现为快速进展的颅内占位效应，常常继发严重脑水肿，早期死于颅内高压和脑疝形成。对于大面积脑梗塞患者，减轻脑水肿降低颅内压是治疗的重要环节。内科应用脱水药物降低颅内压的作用是有限的，由于梗死区的脑血管阻断或血流极度降低，使脱水剂不能进入梗死区脑血管中，不能达到有效的脱水效应高渗药物在血脑屏障已经破坏的区域，可以继续加重脑水肿和脑疝形成［3］。内科保守治疗对于继发的脑水肿和颅内压持续增高效果欠佳，而外科去骨瓣减压术能减轻由于脑水肿而致颅内压增高，改善缺血半暗带的灌注，同时颞肌贴敷联合间接血管重建，能使颅内外血管间接吻合，以改善缺血区血供，从而有助于神经功能的恢复。及时有效的大骨瓣减压联合间接血管重建术可以明显降低病死率。我们掌握的手术适应证为:(1)颅内压监测颅内压显著增高者，经脱水及利尿等治疗后，仍不能有效降低颅内压，并快速出现脑疝。(2)意识状态及肢体运动障碍进行性发展者。(3)脑疝前期或已发生脑疝而又非晚期者。(4)决定手术成败和远期功能恢复的一个关键条件是手术时机的把握，即与治疗的时间窗有密切关联，梗塞后6～12 h 内手术效果更佳［4］。因此，需早期果断行大骨瓣减压联合间接血管重建术，可有效降低大面积脑梗死患者的病死率、提高生存质量。同时应严格把握手术时机、手术方式，重视基础疾病治疗、防治并发症、加强营养支持及早期康复治疗等。

［1］李天栋，李健亭，白红民，等. 去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死100例［J］. 实用医学杂志，2005，20(10):1129 -1130.

［2］刘正言. 去骨瓣减压术治疗大面积脑梗塞的现状及进展［J］. 中国神经精神疾病杂志，2000，26(3):190 -191.

［3］曹春光，摧传新，谢方民，等. 幕上大面积脑梗塞伴脑疝的外科治疗［J］.中国临床神经外科杂志，2 0 0 7，12(8):477-479.

［4］庒强，徐娉，曲春城.大骨瓣减压治疗大面积脑梗死伴脑疝21例分析［J］. 中华神经外科杂志，2011，26(9):833 -835.