综合性大学五年制临床医学精英化培养的思考*

邱丽颖，鲁可可，张海峰，范红斌，李 想，吴 静，李 英 (江南大学医学院基础医学系， 无锡 4;江南大学医学院学院办公室)

医学教育在一个世纪的历程中，形成了三个阶段。在1900年前后，美国约翰·霍普金斯大学医学院Flexer教授发表了著名Flexer Report，概括了北美医学教育的模式，提出了建立现代化医学教育的设想，形成了Flexer模式。认为医学教育应以传授科学知识为目的、以学科为基础、以教师为中心的教学，形成现代医学教育的第一阶段。1969年美国神经病学教授Barrows在加拿大麦克马斯特大学形成的以问题为基础的学习(PBL)模式和在1950－1960年代英国大学形成的以器官系统为中心的整合性课程体系，形成现代医学教育的第二个阶段。2010年哈佛大学公共卫生学院院长、WHO执行主任Julio Frenk和美国中华医学基金会主席、哈佛大学全球公共研究所主任Cheng Lincoln等20位全球医学教育专家组成的21世纪世界卫生教育专家委员会2010年在柳叶刀(The Lancet)杂志发表了31页的调研报告［1］，认为医学教育的中心任务是提高医学生的核心执业胜任力，形成现代医学教育的第三阶段。执业胜任力体现在习惯和明智地使用沟通、知识、技术性技能、临床推理、情感、价值观和反思于日常实践，以使所服务的个体和社区获益。

1 当前大众化医学教育存在的问题

20世纪医学模式经历了由生物模式向生物－心理－社会医学模式的转变。21世纪的模式更重视“环境－社会－心理－工程－生物”的综合医学模式，更加重视整体医学观和有关复杂系统的研究。随着工业化、信息化、城镇化、国际化的深度发展与持续推进，慢性病、老年病、职业病、重大传染病、心理健康等问题日趋严重。医学教育面临的主要问题:①当今世界的科学技术，特别是生物医学技术的发展，高新科技知识的骤增，知识量大，积累多，增长快，发展迅速，使高等医学教育遇到一个极大的矛盾，即在有限的学习时间与无限的知识增长之间如何进行创新教育。②基础知识爆炸，学科界限模糊，诊断学绝大部分被高技术设备取代，影像医学发展迅速，自动化程度高、生化指标增多、分子指标检测已成为现实。以学科为中心的教学模式已不能适应医学的发展。③随着医学技术的进步，新的技术方法不断发明改进，临床应用指南也不断更新，重症监护手段设备化、自动化、复杂化，治疗的药物、材料及设备日益丰富，手术方法和技术手段的变化与扩展，使临床分科越来越细等。在校教育不可能完成所有知识的灌输。④患者需求的改变、健康意识增强、维权意识增强、对医生信任度下降，需要构建新型医患关系。而当今医学教育中对人文社会学的重视缺乏。⑤新形势下落后的医学教育方式方法已不适应新时代的学生。针对以上问题，国内许多学校开展了不同程度的教学改革。

江南大学作为教育部直属“211工程”重点建设大学，临床医学专业是2012年经教育部批准招生的，根据现代医学教育理念、学校医学办学能力和办学定位，首批招生30名学生。经过国内外调研，确定了“小规模、精英化”的培养定位。根据培养定位和学校的学科优势，制定了人才培养方案，构建了课程体系。

2 五年制临床医学专业精英化人才培养的规划与实施

精英化培养目标是执业能力的提高，是现代医学教育改革的第三次浪潮。关键是确定以病人和大众为中心的教育理念，建立以提高学生胜任力为目的的课程体系，组建跨学科的教育教学团队，促进IT支撑的学习，将循证医学的理念贯穿医学教育和医疗活动之中，让学生能够有效利用新出现的知识，将公共卫生的知识和理念融入医疗活动之中，具备制定政策和行使管理的领导技能。我国2004年在一批综合性大学尝试了临床医学八年制人才培养模式，取得了一批值得借鉴的教学成果。为此，我们借鉴八年制的成功经验，根据自身特点制定了五年制精英化人才培养的规划并实施。

2.1 积极推行以系统整合课程为中心的教学模式美国Abraham Flexner曾说:“不能指望医学院校造就出得到充分训练的医生。最多只能期望以有限的知识在方法上和医学精神上训练他们，促使他们在未来的职业生涯中成为主动的学习者、观察者、阅读者、思考者和实践者。”传统的以学科为中心教学模式，难以发挥学生学习的主动性和创造性，在职业精神、团队合作及交流等全人成长方面的教育薄弱，综合执业能力培养效果不佳。通过国内外医学教育实践，一致认为系统整合课程利于执业胜任力的培养。根据新建医学院现状和师资队伍水平，在培养方案的前期设置了系统整合综合实验。另外，在短学期，开展专题型整合课程。

2.2 构建利于执业能力培养的课程体系 根据执业能力培养的要求，将课程体系分为三大模块，即理论知识模块、实践技能模块和素质拓展模块。构建以知识为基础，以能力为核心，以执业素质为导向的融知识、能力、素质于一体的课程体系。

2.2.1 知识模块 根据现有师资水平，医学理论以传统的学科教学为基础，一定比例压缩了学时，鼓励有能力的教师开展知识的整合性讲座及讨论课。以每门学科知识为纵向，通过综合实验、综合案例讨论、课外有计划的实践和前沿讲座等横向贯通，形成系统性的知识体系。通过多样化的PBL、CBL、TBL等案例讨论式教学，形成以学生为中心自主学习的教学模式，帮助学生在获得信息、思想、技能、价值、思维方式及表达方式时，教会他们如何学习，提高学习能力，培养具有良好沟通能力和团队合作精神，以适应信息、疾病及实践环境的不断变化。

2.2.2 实践技能模块 医学实践技能的培养主要通过实验室、行医学和临床实践基地三个环节进行。①改革实验室教学:压缩验证性实验，开设一定量的综合实验，加大设计性实验和实验讨论课，形成基础－综合－设计－提升的实验课程体系。通过实验课的讨论可以训练学生医学思维和运用理论知识的能力，使理论和实践统一起来，使学生医学思维能力得到提升［2］。②强化临床实践环节:从大一开始，在双导师制的指导下，到临床开展实习，熟悉未来工作场所、了解未来工作性质和工作环境，通过大一的早临床，完成了一篇对医学的认识总结。大二通过“双导师”制，完成学院全体学生参与的创新项目，提出临床发现的问题，拟定解决方案，并以此进行科研设计，针对此撰写一篇综述。通过建设完善的临床技能训练中心，加强学生临床基本技能训练，结合OSCE客观结构性考核，提高执业医师资格考试通过率。课程设置上，加大临床见习比例。③提高行医学能力:在早期阶段，开展课外“失能”体验，计划在诊断学课程中培养标准化病人志愿者，并利用标准化病人训练学生的临床实践能力，考核学习效果。更重要的是训练学生与病人交流的能力，培养学生热爱病人、理解病人、帮助病人的理念。

2.2.3 素质拓展模块 医学生执业能力培养不仅体现在职业发展能力、医学专业知识与技能方面，而且也注重人际关系能力、个人特质、成就导向和行动。利用校园文化，设计与专业相关的主题活动，体现人文精神和专业的社会价值，如邀请医院知名医生以讲座形式开设医学导论课程;开展“无语体尸”教育、白衣授予仪式，参加医疗义工、义务健康咨询、医疗探访等社会服务，并利用假期带领部分学生到华西医院、苏州大学参观学习，感受名医名校的医学氛围。发挥综合性大学优势，成立课外兴趣团体，如专利发明、老龄照护等。

2.3 加强网络资源建设和质量工程建设 为了提高自主学习效果，充分利用网络学习优势，加强教学资源建设力度。解剖学、医学形态学等课程建立了较完整的网络资源。《基于视听教育的医学微观形态学课程数字化教学资源库的构建》、《医学生临床思维能力训练的PBL模式探索》、《多种电子内镜成像及数码摄录示在耳鼻咽喉－头颈外科学教学中的尝试》、《角色转换模式在医学生本科教育中的应用及探索》、《“系统性案例式互动教学”在儿科学课程中的应用及其教学体系的建立》等项目的成功立项启动了新一轮校级教改项目。

2.4 促进学生转化式学习 转化式学习即能够将死记硬背式的学习转变为能够整合信息用于决策，将为获取专业文凭而进行的学习转变为在卫生系统中有效的团队合作和工作而获取核心能力，将不加批判地接受式的学习转变为借鉴全球经验，致力于针对本地需要的创新。在前期解剖学、细胞生物学等课程中，通过小组讨论、知识竞赛、课外文献报告等方式，引导学生灵活运用基础医学知识解决发生在身边的健康问题，并作出给予帮助的决策。

3 存在的问题及思考

在综合性大学开展五年制临床医学专业精英化培养虽有一定的可行性，但通过短期实践也存在一定问题。

3.1 全面开展系统整合性课程的必要性和困难医学整合课程从最初实施至今已经走过了半个多世纪，自1952年西余大学医学院创立以器官系统为中心的课程模式之后，不同形式、不同程度的综合性的课程改革波澜起伏，势不可挡，直至今日，整合课程改革仍然是医学课程改革不朽的主题。但课程整合对教师水平要求高，需要教师投入较多的精力以及大量人力物力的支持。但在综合性大学，加大投入难以实现。另一方面，从教师考核政策上也没有支持和倾斜，严重影响教师开展课程整合的积极性。

3.2 医学氛围营造的必要性和困难 医学氛围和医学文化对于一个综合性大学新的医学院来说也非常必要。学生在校园所看到的优势学科、优势群体都是工科，和其他专业学生在一起，别人可以如数家珍来炫耀自己学科的优势，而新成立的医学学科没有任何话语权，对学生成长势必产生不良影响。

3.3 教学管理与质量评估体系 教学管理上，如何打破传统的教研室管理模式，形成基础－临床学科融合一体化的教学组织模式，开展以器官系统为中心综合型课程模式的教师培训，是真正确保教学质量的环节。对于精英化教育的质量评估尚没有可信的体系。

3.4 解决策略 ①医学院与医院实现紧密型一体化建设，学生从一入学就接受临床医学氛围的熏陶，利于了解医学学科的优势，感受医学文化。同时，师资队伍一体化利于实施基础－临床一体化建设，打破学科壁垒，为实施系统整合奠定基础。②成立切实发挥作用的教学指导委员会和教学质量控制委员会，监督整合课程的实施效果、制定整改措施、制定评估体系、争取支持政策。③适当扩大招生人数，人数少虽然有利于精英化教育，但不利于形成规模，不利于比较，不利于产生竞争效应，合适的人数应在60－90人。

［1］Frenk J，Chen L，Bhutta ZA，et al.Health professionals for a new century:transforming education to strengthen health systems in an interdependent world［J］.Lancet，2010，376:1923 －1958.

［2］刘铁滨，符晓华，张坚松，等.五年制临床医学专业实践教学模式的改革与创新［J］.基础医学教育，2014，16(3):191 －193.