CBL结合PBL教学法耳鼻咽喉科八年制见习中的应用*

姜振东，张学渊，钟 诚 (第三军医大学西南医院耳鼻咽喉头颈外科， 重庆 400038; 通讯作者)

耳鼻咽喉头颈外科学是一门专科性质很强的临床学科，其内容与临床各学科相互联系，相互贯通。近年来，耳鼻咽喉头颈外科学发展快速，并逐渐延伸、分化出耳鼻咽喉颅底外科学、鼻窦内窥镜外科学、耳神经外科、嗓音外科学等多个亚学科。随着耳鼻咽喉头颈外科学的兴起，学科教学以及高素质人才的培养也越来越受到关注和重视。

1 八年制耳鼻咽喉头颈外科学见习教学的现状与思考

八年制医学教育是我国为培养高层次医学人才而创建的一种新的教育模式，目的是培养具有临床科研能力、较强创新思维和较好发展潜力的高素质人才。我们在耳鼻咽喉头颈外科课堂理论教学实践中，逐步采用研究型教学模式，取得了很好的效果。而临床见习是医学生在临床学科理论学习阶段为巩固所学理论知识而进行的初步实践，是将医学理论与实践融合的重要桥梁。临床见习教学不仅是对医学知识的深化，更是对医学临床思维、学科兴趣的培养，是临床医学教学的重要组成部分。

耳鼻咽喉头颈外科作为一个三级学科，专科性强，病种多，患病部位深入，解剖结构抽象、复杂，一直是临床见习教学的难点。八年制医学生具有较好医学基础知识与基本理论，学习能力较强，但是学习任务重，见习时间有限，耳鼻咽喉头颈外科学习兴趣不高。在这种情况下，我们发现以教师主动讲解为主、学生被动听的传统见习教学模式，不利于八年制医学生的培养。针对耳鼻咽喉头颈外科学科特点与八年制医学生学习特点，笔者尝试将病例教学法(case-based learning，CBL)与以问题为基础的教学法(problem-based learning，PBL)相结合［1，2］，应用于八年制耳鼻咽喉头颈外科的临床见习教学过程中，取得了良好的效果。

2 CBL结合PBL教学法的内涵

病例教学法(CBL)是19世纪70年代美国哈佛大学法学院教授兰德尔首创的。它是在教学过程中教师通过选择具体的、典型的病例，引导学生深入地展开分析、讨论，从而使学生深刻理解和把握理论知识和操作要点，培养学生思考和解决问题的能力［3］。以问题为基础的教学法(PBL)是 1969年Barrows教授在加拿大麦克玛斯特大学医学院首创的一种教学模式，至今仍被广泛应用于各个学科的教学工作［1］。该教学模式是设置问题于情境中，通过让学习者合作解决真实情境中的问题，从而学习隐含于问题背后的知识，培养解决问题和自主学习的能力。

CBL与PBL教学法共同点在于激发学生的学习兴趣，让学生从被动接受转变为主动学习，但CBL教学法强调学生在病例讨论中学习，PBL教学法注重于学生在解决现实问题中学习。有作者认为将两种教学方法结合起来有助于学生对技能、基础知识和综合思维的培养和提高［4］。我们将 CBL结合PBL教学法应用于八年制医学生临床见习教学，其目的在于通过教师选择典型的、有代表性的病例，提出启发性的问题，让学生主动参与知识的探究，提高学生对耳鼻咽喉学科认知程度，培养学生主观兴趣和激发临床科研潜力。

3 CBL结合PBL教学法在八年制耳鼻咽喉见习教学中的策略

3.1 典型病例的选择 教师在见习课前，耳、鼻、咽、喉、头颈亚学科各选择一到两个典型的病例，并提前与患者做好沟通，取得患者的理解与配合。病例的选择要求符合以下几个条件:首先，尽量选择依从性要好的病例，能够配合学生的问诊与查体，特殊病例除外;其次，要选择具有教学价值的病例，即典型、常见、多发或疑难、罕见的病例，这样会给见习学生留下较深的印象，锻炼其临床思维能力。“三炎一聋”是耳鼻喉科常见的四大疾病，即鼻炎鼻窦炎、扁桃体炎咽炎、中耳炎以及耳聋。另外头颈外科方面，喉癌、下咽癌近几年发病率明显升高。颈静脉孔区虽然少见，但手术难度较大，历来就是头颈外科及神经外科医生关注的重点之一，属于跨科性疾病。合适的病例会让见习学生对本学科留下较深的印象，也会激发其学习热情，锻炼其临床思维。

3.2 问题的设计 针对典型的病例，教师要精心对所提问题进行设计。问题的设计要符合以下几个条件。

首先，问题要紧扣临床实际，要有层次性，保持问题的连贯性。内容包括患者主诉、临床表现、体征、诊断依据、鉴别诊断、治疗方法，以及疾病的发病机制、病理生理等。这样有利于带动学生思维，使其深入理解和掌握基础理论，增强八年制医学生综合分析问题和解决问题的能力。例如针对喉癌，可以提出喉癌的临床表现是什么?声门上型、声门型、声门下型喉癌如何鉴别诊断?喉癌有哪些手术治疗方式，其病理生理学基础是什么?引导学生从解剖、病理特点的角度来理解喉癌。这是PBL教学法的重要内涵所在［5，6］。

其次，问题要有较强的启发性和激励性，以激发学生的学习兴趣，培养学生临床思维和解决临床问题能力。注意避免简单化、课本上容易找到答案的问题，防止学生不加理解的死记硬背。如声门上型喉癌早期症状咽部疼痛、咽部不适感明显，声门型喉癌早期症状声音嘶哑，声门下喉癌早期症状不容易发现，手术类型分别为水平喉、垂直喉以及全喉切除术，不同类型喉癌的临床症状、手术方式的选择都是由喉的解剖结构和生理特点所决定的。

通过对这些问题的理解，学生不仅对喉癌有了基本认识，更对喉的解剖结构、病理生理学特点等基础理论有了更深入的理解。

在这一策略中，选择进入临床见习阶段的八年制学生46名，随机分为两组，对照组15名，采用常规见习带教方法，实验组31名，采用CBL结合PBL教学法。选择自行设计的耳鼻咽喉见习测试题库，分为见习前水平测试题(Pre-L)和见习后水平测试题(Post-L)两部分，评定分为通过和不通过，两组Pre-L 通过率分别为6.7%(1 人)、6.5%(2 人)，提示其起点与基础水平差异无显著意义(P＞0.05);Post-L通过率对照组为40.0%(6人)，实验组为77.4%(24 人)，两组差异有显著意义(P ＜0.05)。证明该方法的应用对其知识掌握程度上有明显效果。

3.3 课前备课 在CBL结合PBL教学法见习教学过程中，教师起引导的作用。这对教师提出更高的要求，要求教师必须对病例有充分的理解，并提出启发性的问题。这不仅要求教师在见习科前准备好实际的病例，更重要的是要求教师在平时注意病例资料的收集，包括疾病的诊断、主诉、临床表现以及影像学资料等［7］。第三军医大学西南医院为全国首批实行电子病例的医院之一，我科利用电子病例数据平台，近几年来逐步建立了教学病例资料数据库，收集了丰富的病例资料，给本次见习教学工作的开展带来极大的便利。

3.4 课前预习 在见习过程中，教师根据典型病例，设置与疾病的诊断、鉴别诊断以及资料等密切相关的问题，引导学生主动地思考、讨论。为了使问题讨论更加深入，安排学生针对问题进行课前预习，查阅文献，对问题进行主动思考、分析，在讨论中找出答案。这样，学生在学习中得到锻炼，学习兴趣得以激发，自学能力得以培养。

3.5 互动式讨论 在CBL结合PBL教学法教学过程中，教师根据典型病例，提出启发性问题［8］，为学生搭建一个讨论平台，充分调动学生学习的积极性和创造性，引导学生进行讨论，鼓励学生发表自己不同的见解。学生可以在患者床前，也可以通过在学习室以PPT幻灯片的模式进行互动性讨论。考虑到见习学生毕竟没有临床经验，对于一些没有意义的问题，教师应在讨论过程中适时地修正，避免全盘否定而妨碍学生的积极性。在分析问题的环节中，要考虑学生的知识面和理解能力，善于诱导，给予充分的思考空间，引导其进一步的思考。

这不仅锻炼学生的临床思维，也给学生提供一个展示自我的机会。临床医学本就是一门以人为研究和服务对象的学科，具有良好的交流沟通能力在临床工作中至关重要。通过互动式发言讨论，锻炼了学生与他人沟通合作的能力。

3.6 见习总结 见习结束后，教师要对本次见习所涉及基础和临床知识进行梳理，总结归纳。对学生理解正确、讨论充分的问题给予肯定，对于回答不准确、不全面的，要引导学生找出准确、全面的答案，发挥教师的主导作用，并要求学生对本次见习病例写出分析报告。

总之，耳鼻咽喉头颈外科是一门专科性很强的临床课程，在八年制医学生耳鼻咽喉头颈外科临床见习教学中应用CBL结合PBL教学模式，激发了学生的学习兴趣，注重学生主动学习和临床思维能力培养，提高了学生理论联系实际和解决临床实际问题的能力，同时还加强了教师综合素质的培养，提升了临床见习教学质量，适合八年制医学生耳鼻咽喉科头颈外科临床见习教学，值得进一步推广应用。

［1］Lalonde F.Problem-based learning in osteopathic education［J］.International Journal of Osteopathic Medicine，2013，12(4):216 －219.

［2］Kandasamy T，Fung K.Nteractive internet-based cases for undergraduate otolaryngology education［J］.Otolaryngology-Head and Neck Surgery，2009，140(3):398 －402.

［3］Stark R，Kopp V，Fischer M.Case-based learning with worked examples in complex domains:Two experimental studies in undergraduate medical education［J］.Learning and Instruction，2011，21(1):22－33.

［4］Srinivasan M，Wilkes M，Stevenson F，et al.Comparing problem based learning with case-based learning:effects of a major curricular ahift at two institutions［J］.Acad Med，2007，(1):74 －82.

［5］Gunn H，Hunter H，Haas B.Problem based learning in physiotherapy education:a practice perspective［J］.Physiotherapy，2012，98(4):330－335.

［6］Qin XJ，Kong J，Lu L，et al.Application of problem-based learning in a large class in stomatology course［J］.Journal of Oral and Maxillofacial Surgery，2010，68(4):739 －743.

［7］McSherry D.Conversational case-based reasoning in medical decision making［J］.Artificial Intelligence in Medicine，2011，52(2):59－66.

［8］Chan EA.Reflecting on the essence of our problem-based learning discussions:the importance of faculty development and our continuous quest for applications of problem-based learning［J］.The Kaohsiung Journal of Medical Sciences，2009，25(5):276 －281.