八年制诊断学和内科学教学改革探索

吴 静，周巧玲，陈 翔，梁 莉，杨天伦，张国刚 (中南大学湘雅医院内科学、诊断学教研室， 长沙40008;中南大学湘雅医院皮肤科;中南大学湘雅医院教务部)

为深化医学教育改革，全面提高人才培养质量，促进医学教育更好地服务于医药卫生事业发展的需要，教育部、卫生部《关于实施临床医学教育综合改革的若干意见》(教高【2012】6号)提出了当前高等医学教育的改革目标和主要任务，强调要优化临床医学人才培养结构，实施“卓越医生教育培养计划”，改革人才培养模式，创新教育教学方法和考核评价方法，加强临床实践教学能力建设，提高人才培养水平。而对八年制医学生教育，教育部总体要求为“八年一贯、整体优化、强化基础、注重临床、培养能力、提高素质“［1］。因此，从2012年下学期开始，我们学校对8年制长学制医学本科生的教学进行了系列改革，诊断学教学及内科学教学也进行了相应的探索。具体措施如下

1 总体改革的思路

目前医学教育中存在学生接触医学知识相对滞后，基础临床医学知识分离的现状，学生的人文素养、职业精神、交流技能及自主学习能力有待提高，因此我们的改革思路是推进基础医学、临床医学及住院医生培训各阶段的融通与渗透，推进基础医学与临床医学课程交叉与整合，推进综合能力及研究性学习能力的培养，减少大课讲授，大幅增加小组讨论、CBL和PBL教学。

2 诊断学改革的措施

2.1 课程设置的改革

2.1.1 课程设置参照8年制诊断学教学大纲，组织诊断学相关内容的专科教学主任和带教老师进行讨论，对症状学、物理诊断和实验诊断课程进行了调整。压缩了理论课时间，增加了见习课教学，理论课占总学时的1/3，见习课占总学时的2/3，目的是提高学生自我学习能力和实践能力。

2.1.2 临床诊断学理论大课主要讲授各种症状学、交流技能、病历书写和诊断思维，取消了各种体格检查理论大课，改为在见习课结合操作和录像进行讲授，使对体查的学习更为直观［2］。见习课设置问诊和交流技能学、各系统体格检查标准操作及相关病理征、病历书写等内容，同时还设置了综合病历分析的PBL课程，大大提高了学生的学习主动性和实践性。

2.1.3 心电图的教学以小组见习课方式为主，做到每位同学都能边学边练习，变抽象为具体，提高了学习心电图的兴趣和能力。

2.1.4 实验诊断大课除了白细胞、红细胞及出血和血栓性疾病，还包括各种体液及生化检查，抗菌药物敏感性试验和细菌耐药性检测内容。见习课则结合实际操作具体讲授三大常规、血细胞形态学、骨髓形态学、体液和生化检查、血气分析等。

2.1.5 除常规见习课外，在每堂见习课最后的半小时，增加了小组讨论课程(workshop)，针对各种症状学(发热、黄疸、贫血等)查因进行讨论。

2.2 师资队伍的改革

2.2.1 多学科老师参与诊断学教学 临床诊断学教学改变了以往全部由内科老师担任的传统，临床诊断学教学队伍老师涵盖了内科各专科、感染科、干部医疗科和神经内科，检验科加入了诊断学的教学队伍，实验诊断学教学由检验科和血液科老师共同完成，心电图教学由心电图室老师和心内科老师共同完成，扩大了诊断学的教师队伍和教学资源，充分整合了多学科的教学力量。

2.2.2 强化了老师的资质 理论大课的授课老师均为副教授以上的老师，各专科主任均承担了相关理论大课，强化了师资队伍力量。见习课均由高年资主治以上且有多年教学经验的老师担任，保证了教学质量。

2.3 教学方法改革

2.3.1 理论大课 要求老师做到突出重点、难点，激发学生学习兴趣，注意与同学互动交流，注重培养学生的临床思维，教学体现双语教学。做到合理运用教学课件和教学模具，发挥出多媒体教学的优势。在教学中引入典型病例讲解，引导学生主动思考，培养学生课程学习的兴趣，适当尝试PBL教学法，推动学生的自主学习。

2.3.2 见习课 临床诊断学见习课教学采用小组教学方法，6人为一个小组，每个小组相对固定一个老师全程带教，但心脏、肺部、腹部及神经检查则由相应专科脱产老师带教，老师示范教学及讲解为引导，以同学反复练习及实践为主，通过病例、模型、录像等方法来提高体格检查的学习能力。期间，在病理征的学习中，首先在模型上体验，然后尽量多到病人身上体会学习，并通过不断与病人沟通，既提高了对各种病理体征的认识，又加强了与病人的沟通能力训练。

2.3.3 引入PBL教学方法 在每次见习课的最后1个小时，分别学习各种症状学查因，主要是以简化的PBL的教学模式进行，老师在一周前发病例介绍给同学们，让大家以小组为单位制作PPT，在课堂上进行讨论分析。此种简化的PBL教学方法，大大提高了同学们学习的热情和临床分析能力，为下一步内科学的学习打下了良好基础。此外，在临床诊断学学习结束时，还进行了综合病例分析的PBL系统教学，同查阅资料、小组讨论、提出问题及老师引导等过程，使同学们对疾病的临床诊断思路有了较为清晰的认识。PBL教学能充分发挥八年制医学生自主学习能力较强的又是，激发学习热情，增强资源应用能力和表达能力，提高团队合作精神［3］。

2.4 教学准备的改革

2.4.1 辅助教材编写 以往我们诊断学见习课教学采用的是5年制7版的诊断学实习指导(主要针对5年制教学)，与目前所学的8年制临床诊断学和实验诊断学教材不一致，故我们教研室以8年制教材为参考，组织编写了8年制诊断学实习指导，包括临床诊断学和实验诊断学2个部分，临床诊断学实习指导以临床相关科室老师为主进行编写，实验诊断学实习指导以血液科、呼吸科和检验科老师为主进行编写，除了常规的内容外，还在后面附上各种思考题、英文单词、英文名词解释和英文简答题。

2.4.2 预讲和集体备课 诊断学教学一直以来坚持预讲和集体备课的模式，所有新增的内容和新参加讲课的老师都要在教研室的组织下进行预讲，针对提出的问题进行修改和提高。另外，每一次见习课以前都要组织集体备课和统一手法，同时聘请老教授和专家进行指导，力求教学内容的准确和统一。

2.5 考评体系改革

2.5.1 考评体系打破了以往只要理论考试的传统，增加了技能考试和老师对学生的评价(workshop评价表)［4］，由以前的单纯理论考试改为目前的4+3+3考评，即理论考试占40%，技能考试占30%，老师评价占30%。更为客观的反应学生的综合能力。

2.5.2 理论考试主要考核学生对基本知识的掌握和临床诊断思维，技能考试为多站式考核，包括物理诊断和实验诊断二部分，物理诊断为各部位的体格检查和问诊，实验诊断为心电图、血气分析、骨髓片、血片阅片等。多站式考核能够更为全面地评估同学们对诊断学技能的掌握程度。

2.5.3 workshop评价表包括见习课老师对学生进行评议及学生对学生的评议，能较为全面的反应学生学习的主动性、思维的灵活性和交流沟通的能力，同时，对学生的纪律也起到很好的约束作用。

3 内科学改革的措施

3.1 课程体系和教学方法改革

3.1.1 内科学教学对课程体系进行了全新改革，取消了以往理论大课－相关疾病见习课的单一疾病学习方法，改为了见习课和实习课的整合。白天(7∶30am －4∶00pm)在病房实习，4∶00 －5∶30 进行内科学课程学习，课程包括理论大课、小组讨论(workshop)和各专科技能训练。周一、二、三为理论大课学习时间，周四、五为小组讨论和技能训练课授课时间。36位同学分成3个小组，每个专科各轮转学习2－3周，使同学们对一个疾病可以反复接触并亲自诊治，对内科疾病相关知识有了不断认识的过程，学习更为深入。

3.1.2 各专科理论课内容由专科根据教学大纲进行选定，理论大课课时进行了精简和压缩。所有的理论大课课件均是双语教学，课前发放相关资料，上课中以启发式教育为主，由于是小班教学，课堂气氛非常活跃。理论大课，除了传统的内科学大纲规定的内容，还增加了相关基础医学课程，包括病理生理学、病理学、预防医学、流行病学等，以培养学生对内科相关基础知识的理解。

3.1.3 小组讨论(workshop)的教学均采用PBL或者CBL的教学模式，以提高学生自主学习的能力。内容为专业中常见的疾病查因，如高血压查因、心脏扩大查因、腹水查因等等。技能训练课程主要是内科相关的基本操作，如内科体查、病历分析、腹腔穿刺、胸腔穿刺、腰椎穿刺、胃镜等。通过让同学们在病房、模型和相关实验室进行实地操作，进一步强化诊断学的基本操作，并初步学习了内科的各项临床操作，大大提高了内科学相关技能的操作水平。

3.2 见习课的改革

3.2.1 见习课改变了以往由老师讲解，再结合病例学习的方法，改为了在病房的实习，实习由病房主治医师带教，每位同学管理2－3个病人，各专科脱产的8年制负责老师负责跟踪和指导。病房实习有详细的学习计划，要求同学们在病房老师的指导下完成日常医疗工作(病历书写、查房、接诊新病人、与病人谈话等)，规定了完成的住院病历、完全病历及英文病历数目，同时还要把每项工作以日志的形式记录下来(病房日志)，每天病房实习和下午的授课结束后，8年制专科负责老师还要跟同学们进行沟通交流，检查一天的学习情况。

3.2.2 为更好地督促老师的带教，针对理论课带教老师、8年制专科负责老师及病房带教老师，提出了具体要求，明确了各自的职责。

3.3 内科学考核体系改革 考核体系是全方位的，包括入科和出科测试，病历书写，技能考试、理论考试及多方评议。

3.3.1 入科和出科测试 每个小组入科和出科时由8年制负责老师进行测试，题目由老师自定，形式不限，主要是了解同学们对相关知识的掌握程度。

3.3.2 病历书写 要求学生完成所管病人的入院病历，每一专科完成一份完全病历、一份英文病历。病历由8年制负责老师修改。

3.3.3 技能考试 包括中期技能考试 +出科OSCE考试。中期技能考试包括:综合技能+操作技能。①综合技能考试主要考核学生综合诊断病人的能力，方式为以4人为1个小组，完成问诊、体查、病历书写、回答问题四个环节，考试时间为看病人50分钟，病历书写40分钟，提问10分钟。②操作技能为站点式考核，包括胸腔穿刺、腹腔穿刺、心包穿刺、心电图操作和阅图四项，抽签任选项，考试时间为10分钟。③出科OSCE考试:按照标准OSCE考试设置多个站点，全面考核学生的临床和操作能力。

3.3.4 出科理论考试 全部内科学结束后进行理论考试

3.3.5 多方评价 对学生的评价来自多个方面，包括8年制负责老师的评价、病人对学生评价及病房带教老师对学生的评价。

考试成绩计算如下:出科理论考试40%+技能30%(其中OSCE考试20%，中期技能10%)+平时成绩30%(其中Workshop评价50%+病历书写、入科和出科测试40%+考勤10%)。故通过全面系统的考核，学生的学习能力、临床技能水平及交流能力都得到较为客观的评估。

4 诊断学、内科学教学中开展课外活动

开展课外活动是提高大学生素质的重要手段，针对8年制教改，我们举办了各种活动，如师生座谈会、小老师授课比赛、到敬老院义诊等。

4.1 小老师授课比赛采用团队参赛形式，推举团队代表进行演讲，老一辈的专家评委进行点评，观众与专家共同打分，演讲为中英双语或全英文方式，同学们比赛的选题新颖、体现团队精神，且水平较高，得到专家和听众的好评。

4.2 邀请同学们参加内科的联欢晚会，晚会上，同学们演出了他们编写的一首歌“我们的歌”，把同学们的学习生活和老师们的辛勤工作都写到了歌中，充分展示了同学们的聪明才智。

4.3 组织了同学们到养老院进行义诊，对老人们进行了血压测量、尿常规检查和心电图检查等活动，并给百岁老人赠送了同学们自己制作的祝福礼物。活动锻炼了同学们的临床交流和实际能力，培养了学生们的感恩之心。

总之，为顺应教育部教学改革要求，也为更好的实施“卓越医生教育培养计划”，我们对8年制医学本科生诊断学和内科学教学进行了初步的改革，虽然改革中仍然存在很多问题，我们将在今后的教学实践不断改进，不断完善，最终能够达到我们的培养目标:即培养具有扎实的医学基本知识、熟练的临床操作技能和交流技能、高尚的职业精神、批判性思维和创新精神的优秀学生。

［1］夏欧东，罗迎霞，祝火盛.基于临床八年制医学生人文素质教育培养模式的研究［J］.高教探索，2012，(3):112 －114.

［2］廖晖，史雯静，何晓峰，等.八年制医学生临床技能培训的实践与体会［J］.中国医学教育技术，2013，27(2):225 －227.

［3］李懿沙，左晓霞，罗卉，等.PBL在八年制医学教育中的教学反馈与问题剖析［J］.中华医学教育探索杂志，2011，(10):1171－1173.

［4］富冀枫，张君慧，姜叙诚，等.八年制医学教育培养方案的构建和教育改革的探索［J］.上海交通大学学报:医学版，2008，28(S1):25－28.