恙虫病2例诊治报告

刘永伟，黄淑荣（.山东省文登市小观镇卫生院，山东 文登 6440；.山东省文登市张家产镇卫生院，山东 文登 6440）

2013年10月～2013年11月，我院确诊为7例恙虫病患者，其中4例发生误诊。恙虫病在临床少见，我院自1994年以来，未发现有恙虫病病例，医疗、防疫人员缺少诊治经验，容易发生误诊。为加深对恙虫病认识，以减少误诊、误治，并归纳出恙虫病诊治体会，供临床参考。恙虫病又名丛林斑疹伤寒，是由恙虫病立克次体引起的急性传染病，啮齿类为主要传染源，恙螨幼虫为传播媒介。临床特征有发热、皮疹、焦痂和淋巴结肿大等[1-3]。查阅病例资料，我院自1994年以来，未发现有恙虫病病例，2013年10月份发现7例恙虫病，其中有4例发生误诊，现将2例患者诊治体会报告如下。

1 病历摘要

病例一，患者丁某某，男，82岁，住院号：131062，因发热、咳嗽3 d于2013年10月22日以“支气管感染”收入院。患者3天前无明显诱因出现发热，咳嗽，咯少量白色黏痰，在家自服感冒药无效来诊，入院时查T 38.6℃，神清，精神不振，胸腹部大量红色斑疹，直径约3～5 mm，色暗红，边界清，疹间皮肤正常，无痒感，四肢及面颈部无皮疹，浅表淋巴结无肿大，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心（-），腹软，肝脾未触及。血常规：WBC 6.2×109/L，N 0.82，L 0.26，HB 123 g/L，PLT 133×109/L。肝功：AST 68 U/L，ALT 62 U/L，余正常，胸片示双肺纹理增重，未见斑片状阴影，结论：支气管感染。入院后给予头孢曲松钠2.0 g静脉滴注，1次/d，住院期间患者每天下午发热，T 38.5℃左右，2013年10月26日，在病例确诊为恙虫病后，进一步查体时，发现左侧腋后线处有典型焦痂，考虑为恙虫病，给予土霉素0.5 g，3次/d，口服，24 h内患者热退，后查外斐氏反应阳性，确诊为恙虫病。

病例二，李某某，女，60岁，住院号：131074，因“发热、咳嗽、咯痰7 d”于2013年10月25日以“支气管感染”收入院。入院时查体温38.5℃，面郏部暗红，胸腹部有数个暗红色斑疹，左乳房下部皮肤褶皱处有0.5 cm×0.8 cm的焦痂，表面暗黑色，边缘略翘起，周围皮肤发红，无痒感及痛感，双肺呼吸音粗未闻及干湿性啰音，心率90次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，余（-）。入院后给予阿奇霉素静脉滴注，患者无好转，体温持续在38.5℃左右，第2天主任查房时，考虑为恙虫病，继续静脉滴注阿奇霉素，加用土霉素0.5 g，3次/d，口服，服药后24 h热退，查外裴氏反应阳性，确诊为恙虫病，继续口服土霉素7 d，出院。

2 讨论

2.1 诊治体会：恙虫病有典型的临床表现，诊断并不困难，但因临床少见，且焦痂多发生在腋窝，腹股沟、外阴等隐蔽部位，不容易发现，易出现误诊，如临床医师提高警惕性，仔细查体，发现焦痂，则很容易诊断。可以看出有下列特点：①所有患者均有发热，热型不定，有持续性低热，有每天下午发热，有突然高热、寒战，发热并无特异性。②皮疹：所有患者均有皮疹，呈红色斑疹，直径约3～5 mm，不高出皮表，色暗红，边界清，疹间皮肤正常，无痒感，四肢及面颈部无皮疹。皮疹最大特点是无痒感，大部分患者都不知道自己胸腹部出现皮疹，医生查体时才发现。而且皮疹消退慢，1～2周后逐渐消退，消退后不留疤痕。③焦痂：所有患者均有焦痂，而且很典型，呈圆形或椭圆形，直径约0.5～1.0 cm，表面暗黑色，边缘略翘起，似与皮肤不相连，焦痂周围皮肤发红，无痒感及痛感，多位于腋窝，腹股沟、外阴等隐蔽部位，不容易发现。焦痂持续时间很长，所有患者出院时焦痂无明显变化，1例患者1个月后复诊时，焦痂仍存在。④对抗生素的效果。所有患者对土霉素效果极好，24 h内体温降至正常。对青霉素及头孢类无效，有报导对喹诺酮类及大环内酯类有效，1例患者使用对阿奇霉素治疗，效果不理想，加用土霉素后体温才降低。应注意土霉素可引起四环类牙，小儿禁用。

2.2 诊断思路：患者均有发热，热型无特异性，而且引起发热的疾病很多，很难考虑到恙虫病。诊断第一线索就是胸腹部皮疹，查体时很容易发现，特点是不痛、不痒，患者自己不知道，持续时间长，与其他皮疹不同。第二线索就是焦痂，因发生在腋窝，腹股沟、外阴等隐蔽部位，不容易发现。第三线索就是恙虫病对土霉素有特效，使用后体温迅速降为正常。第四线索是外裴氏反应阳性率高，为确诊重要依据。所以如临床出现发热、胸腹部皮疹，并且皮疹不痛、不痒，要仔细检查有无焦痂，如发现焦痂高度怀疑为痒虫病，可试用土霉素等四环素类药物治疗并查外裴氏反应。恙虫病的治疗非常简单，几分钱的土霉素就可以治好。

[1] 梅务基.29例恙虫病流行病学及误诊分析[J].广东卫生防疫,1994,12(1):2.

[2] 杨建梅.恙虫病并肺部合并症40例临床分析[J].中国误诊学杂志,2011,27(1):1.

[3] 汪文洋,沈秋月.聚集性发生恙虫病的病情特点及护理体会[J].东南国防医药,2010,26(1):1.