腹腔镜胆囊切除术后并发11例胆瘘的诊治体会

腹腔镜胆囊切除术 (laparoscopic cholecystectomy，LC)具有创伤小、反应轻、住院疗程短、术后恢复快、瘢痕小等优点，现已成为是胆石症的“金标准”［1］。胆瘘是胆囊胆道手术常见的并发症之一，LC术并发胆瘘率更高［2］。本院2005年1月至2012年12月LC术发生胆漏11例，本文探讨其原因、预防措施及治疗体会。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组11例中，男3例，女8例，年龄35～64岁，平均52岁。其中胆囊息肉1例，慢性结石性胆囊炎2例，慢性萎缩性胆囊炎5例，急性胆囊炎伴结石颈部嵌顿3例。行急诊手术2例，择期手术9例。术中发现胆瘘2例:右副肝管横断1例，胆总管夹闭横断1例。术后发生胆瘘9例，其中放置引流管的5例，未放置引流管4例。腹腔放置引流管中5例患者术后均引流出黄色胆汁，其中4例引流量约20～100 mL/d，另1例约350 mL/d，胆瘘诊断明确。未放置腹腔引流管4例患者，术后均出现程度不等右上腹部疼痛、腹胀、低热、黄疸等症状，其中2例出现板状腹，全腹压痛反跳痛强阳性，典型的弥漫性腹膜炎表现，腹腔穿刺抽出大量胆汁诊断确切。其胆瘘原因为:胆囊床剥离过深，肝内小胆管损伤1例，迷走胆管损伤5例，胆囊管残端钛夹脱落2例，右肝管侧壁电钩灼伤1例。

1.2 治疗方法 本组11例胆瘘中，5例经胆道造影示迷走胆管瘘，其中4例保持原引流管引流通畅的条件下，给予禁食、胃肠减压、预防感染、抑制胆汁分泌、肠外营养支持等对症治疗，严密观察腹部体征变化，胆汁引流量逐渐减少，6～17 d内停止;另1例胆汁稠厚，原引流管引流不畅，后改为双套管持续冲洗+负压吸引，约10 d后水引流液逐渐变澄清，胆汁外流停止。1例为肝内胆囊，胆囊床剥离过深伤及肝内小胆管，术后B超发现积液局限于胆囊床，在其定位下经多次穿刺抽出黄色胆汁，每次量逐渐减少，2周后痊愈。1例右副肝管横断伤术中及时发现后行右肝管端端吻合术;2例胆囊管残端钛夹脱落者，其中1例开腹重新胆囊管残端结扎，另1例再次在腹腔镜手术重新上钛夹并放置腹腔引流而愈;1例右肝管电灼裂孔约0.2 cm×0.2 cm大小，开腹后行裂孔缝合置T管支撑引流6个月;1例胆总管横断伤术中行胆管空肠Roux－Y吻合术并置腹腔引流。

1.3 结果 本组11例均痊愈出院，除手术者1例发生术后切口感染外，无胆道等并发症的发生。

2 讨 论

2.1 胆瘘的原因 LC术并发胆瘘发生原因众多，结合本组11例病案，LC术并发胆瘘的主要原因:(1)胆道变异造成迷走胆管或右副肝管损伤:临床上胆瘘多与此有关［3］，多数可经保守治疗痊愈，个别粗大的副肝管损伤需手术治疗。本组资料中，5例患者经胆道造影示迷走胆管瘘、1例右副肝管横断造成胆瘘;(2)钛夹脱落导致胆囊管残端瘘:在胆囊管急性炎症期，钛夹夹闭胆囊管时易切割胆囊管致残端坏死脱落或炎症消退后钦夹松脱;也可因胆囊管较粗短时钛夹夹闭不全或因胆囊管残端有细小结石嵌入致钛夹松脱。本组2例钛夹脱落者导致胆囊管残端瘘;(3)肝外主胆管的损伤:急性炎症期或萎缩性胆囊炎时，胆囊三角致密粘连，三角关系有时不易辨清，将胆总管误认为胆囊管而横断;或单极高频电钩经热传导灼伤胆管壁，致上述胆管小灶性或点状凝固性坏死、液化、穿孔导致胆瘘;(4)胆囊床剥离过深导致肝内细小胆管损伤造成胆瘘:本组资料有1例这样的患者，由于系肝内萎缩性胆囊，暴露不充分，术中操作层次失当，进入肝实质，损伤肝内细小胆管导致胆瘘。

2.2 胆瘘的预防 LC是一项对操作技术要求很高的手术，在预防LC胆漏方面，我们的体会是:(1)开展LC初期是胆瘘发生率最高的阶段，因此要建立严格的LC手术人员准入管理制度，加强LC手术者的初期技能培训，对于刚接触LC术者应严格掌握LC适应证，尽量选择炎症较轻的胆囊息肉或慢性结石性胆囊炎患者，对于急性炎症期胆囊，发病超过72h，应先抗感染治疗，尽量等2周后炎症消退、症状不明显时手术。当然随着手术例数的增加、经验的积累、技术的提高，可以适当放宽手术适应证，完成各种复杂情况下的LC;(2)术中精细、规范操作。“三管一壶腹”的准确辨认是LC手术成功的关键［4］，分离胆囊管时应紧贴胆囊壶腹部进行，先解剖后三角，再解剖前三角，如需应用电凝钩解剖胆囊三角，电凝钩方向及用力方向要背向胆管，电钩周围的组织、结构一定要清楚的显示出来;剥离胆囊时尽量紧贴胆囊壁进行，对于胆囊炎症重、特别是萎缩性胆囊炎，解剖层次不清时，要避免剥离胆囊床过深，牢记“宁破胆不伤肝”这一原则，切忌勉强手术;胆囊顺行切除困难时可选择逆行剥离，可能更有利于辨清三管关系。施夹时胆囊管要放松，避免肝总管、胆总管成角，造成胆总管误伤［5］。当胆囊三角区存在可疑的变异胆管时，术中可行胆道造影，可以很好显示肝外主胆管情况及变异的胆管走向，可避免因变异胆管损伤形成胆瘘。当遇到下列几种情况时要及时中转开腹:怀疑胆管存在内瘘者、三角关系无法辨清者、胆囊三角区出血经纱布压迫，吸引器吸引后，术野仍不清者。中转开腹不是手术失败，而是手术方式的转换［6］;(3)妥善处理胆囊管残端:胆囊管显露后，若其炎症水肿较粗短，用钛夹不可靠，容易脱落，建议应用可吸收生物夹合胆囊管残端;若不具备生物夹时，应以阶梯状或叠瓦状钳夹牢靠，必要时以圈套器处理。对于胆囊内多发小结石患者，施夹前应探查胆囊管内是否残存结石，以操作钳钳夹胆囊管及与胆总管的分岔处，将胆囊管内或分岔处可能存在的细小结石挤压至胆囊内，可避免夹住结石造成钛夹松动脱落。本组有2例胆瘘发生在LC开展初期应用钛夹处理胆囊管残端，自改用可吸收生物夹处理胆囊管残端后无一例胆瘘发生;(4)引流管的放置:结合文献报道［7］，LC术后放置引流管的相对指征如下:手术剥离创面较大渗血较多者;术中胆囊破裂腹腔污染较重者;胆囊炎症明显，三角解剖关系欠清;胆囊管粗短或远端处理不满意者;LC中同时行胆总管探查取石者。在开展LC手术初期，笔者建议常规放置腹腔引流管48～72 h。优点有:(1)可以早期发现胆瘘;(2)部分胆瘘病人的早期有效引流可免再手术，减少痛苦;(3)不需要另戳孔增加患者的创伤，也不增加患者的住院时间。随着LC例数增多，操作水平的提高，LC术后放置引流管的指征可适当缩小。本组有5例患者由于术中放置引流管而免于手术，经保守治疗后痊愈。

2.3 胆瘘的治疗 胆瘘一经诊断，及时正确的处理措施是保证患者顺利康复的基础。对于漏胆汁量不大 (＜100 mL/d)，症状较轻，腹膜炎体征局限者，多考虑系迷走胆管胆瘘或细小副肝管渗漏所致［8］，首选非手术治疗。对于有腹腔引流管的病人，要确保腹腔引流管通畅。对未放置腹腔引流的病例，宜在B超或CT引导下置管引流或定位穿刺引流。在治疗过程中要密切观察患者的腹部体征变化，若患者出现腹痛程度加重、范围扩大，B超复查腹腔胆汁无明显减少者应果断开腹。大部分患者可通过非手术方法而治愈。本组11例胆瘘中，非手术治疗治愈6例，治愈率达55.5%。对于漏胆汁量较大 (＞200 mL/d)或出现弥漫性腹膜炎的患者，多为胆囊管钛夹脱落或肝外胆管损伤所致。对于可疑钛夹松动或脱落者，可行腹腔镜探查，如系钛夹脱落可重新施夹;对于肝外胆管损伤，术中应根据探查情况选择不同术式，手术应力求简单实用。对于右肝管或肝总管侧壁电灼伤，则予以修补并置T管支持引流。若胆管损伤较大，腹腔污染较轻，胆管壁条件较好的患者可行胆管端端吻合或Ⅰ期胆肠Roux－Y型吻合术，治疗成功率高。若局部组织水肿明显或伴有弥漫性腹膜炎休克者或身体状况较差的，不可勉强施行Ⅰ期修复手术，可放置T形管引流外漏的胆汁入肠道，待病情稳定，6个月后再行胆肠吻合术。本组2例患者术中及时发现胆漏并中转开腹行端端吻合和胆管空肠Roux－Y吻合术，术后恢复良好。近年来随着内镜技术的不断发展，应用内镜治疗胆瘘成功的案例屡屡报导。据Binmoeller等［9］报道内镜治疗术后胆漏总治愈率可达86% 。Huang等［10］报道认为经内镜放置支撑管是治疗LC术后胆瘘的安全有效的方法。根据患者具体情况可选择EST、ENB及内镜胆管内引流术 (ERBD)等。这些方法具有微创、并发症少、见效快、治愈率高等优点，有望成为治疗胆瘘首选方法之一。

［1］ 庄永敬，吴桂荣，于永扬，等．腹腔镜胆囊切除术中转开腹38例临床分析［J］.中国普外基础与临床杂志，2009，16(8):663－664．

［2］ 赵洪强，李为民，郑方，等.腹腔镜胆囊切除术胆漏16例分析［J］．中国误诊学杂志，2011，11(31):76－82．

［3］ 吴根信.胆道术后并发胆瘘22例诊治体会［J］．辽宁医学院学报，2012，33(4):329－331．

［4］ 姜战武，闪东洪，张新江，等.腹腔镜胆囊切除术后胆瘘的防治体会［J］．中国现代普通外科进展，2011，14(1):77－78．

［5］ 龚劲松.腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤的预防与诊治 ［J］．中国内镜杂志，2007，13(4):444－445．

［6］ 范育林，徐义仁．腹腔镜胆囊切除中转开腹手术352例分析［J］．肝胆胰外科杂志，2000，12(3):145－146．

［7］ 朱江帆．普通外科内镜手术学［M］.济南:山东科学技术出版社，2001．

［8］ 朱海林，姚亚洲，祁军安，等.腹腔镜胆囊切除术胆瘘的预防及治疗［J］．陕西医学杂志 2005，34(10):1269－1270．

［9］ Binmoeller MD，Ronald M，Katon MD，et al．Endoscopic management of postoperative biliary leaks:review of 77 cases and report of two cases with biloma formation［J］．Am J Gastroenterol，1991，86(2):227 －230．

［10］ Huang KL，Chow WK，Peng YC．Endoscopic stenting in thetreatment of bileleakage after laparoscopic cholecystectomy［J］．Zhonghua Yi Xue Za Zhi(Taipei)，2001，64(4):209 －214．