腹腔镜技术在治疗小儿阑尾炎中优缺点分析

徐 珂 (陕西省宝鸡市妇幼保健院小儿外科，陕西 宝鸡 721000)

由于小儿特有的生理、解剖和免疫特点，阑尾炎临床表现和特征并不典型，早期确诊并不容易，误诊率较高，小儿急性阑尾炎不像成人阑尾炎那样典型容易诊断。笔者旨在总结腹腔镜在小儿阑尾炎诊断和治疗中的应用经验，并分析其优缺点。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组18例病例，男11例，女7例;年龄2～10岁，平均5.6岁。

1.2 临床表现:以阵发性腹痛逐渐加重伴呕吐或无呕吐，发热或不发热来院检查，部分患儿以哭闹、拒食等症状就诊，术前通过病史、查体、B超、实验室检查明确诊断的14例，高度疑似4例。发病时间最短4 h，最长35 h，平均19.5 h。

1.3 术前准备:实验室检查:包括血尿常规及肝肾功及凝血功能检验等;胸片:排除肺部感染、心电图或心脏彩超排除心脏疾患;备皮，留置胃管;禁饮食:术前4～8 h禁食、2～6 h禁水;术前用药常规应用阿托品，达到减少唾液和呼吸道分泌物的目的。

1.4 手术步骤

1.4.1 麻醉及体位:麻醉为气管插管全身麻醉，体位取仰卧位。

1.4.2 手术方法:经脐切开0.5 cm小口，进5 cm Trocar及30°Olympus微型腹腔镜，建立人工气腹，气腹压力维持8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)。另在右下腹及下腹正中切开0.3 cm小口，进3 cm Trocar及操作钳。沿结肠带找到并确认阑尾炎，由牵引器械孔置入无损伤抓钳牵起阑尾尖端，另一Trocar置入超声刀分离阑尾系膜，夹闭电凝后切断;自Trocar引入4～0丝线在阑尾根部距盲肠壁5 mm处双重结扎后切断阑尾，电凝残端，取出阑尾;吸净回盲部周围积液、积血;再次探查腹腔，排除其他病变，并除外副损伤，排出腹腔内气体，切口使用5～0可吸收线皮内缝合。

2 结果

18例病例均在在腹腔镜下完成诊断和治疗，手术时间平均40 min，其中手术中用于诊断的时间平均5 min，全组均经病理检查确诊，其中单纯性12例，化脓性6例，18例腹腔镜手术患儿手术后第2天开始进流质饮食，术后用抗生素3～5 d，术后3～6 d出院，平均住院天数4.5天，18例腹腔镜病例切口甲级愈合，无并发症发生，随访3～6个月，腹壁疤痕不明显。

3 讨论

小儿急性阑尾炎具有临床表现不典型、病程进展快的特点。首先，急性阑尾炎的主要症状是腹痛，而小儿对疼痛的耐受力要比成人大，同时，小儿由于年龄的关系，对疼痛的叙述表达能力有限，婴幼儿腹痛的主要表现就是哭闹，即使是学龄儿，对疼痛出现的时间和准确部位也较难表达清楚。因此，小儿急性阑尾炎就诊时的主要症状往往是先发生呕吐，医生检查时才发现腹痛，故其临床表现不典型，许多小儿急性阑尾炎往往是以上呼吸道感染、扁桃体炎或肠炎来就诊，最后确诊。年龄愈小愈难以诊断，非常容易误诊，许多小婴儿急性阑尾炎往往被当做内科疾病治疗，待到确诊时，阑尾已经穿孔。其次，在生理解剖上，小儿阑尾壁比成人阑尾壁薄，肌肉层少，一旦阑尾发炎，病程进展迅速，短期内即容易发生穿孔。而且，小儿腹腔的大网膜明显比成人短小，阑尾化脓、穿孔后不容易被局限，感染扩散到整个腹腔，形成弥漫性腹膜炎，甚至全身感染中毒死亡。既往常规阑尾切除术，切口合并症较多，红肿、渗出甚至化脓也不少见，术后禁食时间长，护理时间长，一般需7～10天，也加重了患儿家属的精神负担，对术后出现的严重并发症，如:肠粘连、肠梗阻、肠瘘及腹腔脓肿，更加重患儿家属经济及精神负担，应用腹腔镜对阑尾炎进行腹腔内检查并手术平均只要几十分钟，并且安全、微创、有效［1］。具有以下优点:①微创，一般脐部、下腹部、右下腹分别切口0.5 cm、0.3 cm、0.3 cm，患者术后恢复也较快。②切口感染率低，几乎没有切口感染，而化脓性阑尾炎常规手术切口的感染率达20～30%。③有利于腹腔内的冲洗，阑尾化脓时，腹腔内可能有较多的脓液，腹腔镜可以较方便的冲洗，因而发生肠粘连的可能性要低。而一般的常规切口是不利于腹腔内脓液的冲洗的，切口太小。腹腔镜有利于腹腔内的探查，某些情况下，阑尾炎的症状不典型，如果怀疑有其他方面的疾病可以进行整个腹腔的探查。而常规的手术切口难以进行。缺点:①手术费用稍高，我院腹腔镜阑尾切除均采用气管插管全身麻醉，费用远远高于硬膜外麻醉。但腹腔镜术后住院时间短，总的住院费用来说稍高于常规手术［2］。②阑尾周围脓肿形成，腹膜后阑尾炎，阑尾基底部穿孔及坏疽，均为其禁忌证，都主张开腹手术。腹腔镜在小儿阑尾炎诊疗中具有创伤小、并发症少、住院时间短、疤痕不明显及检查手术可以同时进行等优点，缺点在于费用稍高，阑尾周围脓肿形成、腹膜后阑尾炎、阑尾基底部穿孔及坏疽均为其禁忌证，都主张开腹手术。

［1］刘欢发.腹腔镜在小儿阑尾炎诊疗中的应用［J］.中华医学实践杂志，2007，6(3):236.

［2］李爱武.小儿腔镜诊疗技术简介之十一小儿腹腔镜的基础应用［EB/OL］.2011－11－29.