双极人工股骨头置换术治疗高龄股骨颈骨折

吕 晓，程建昌，郑 刚，刘 斐 (陕西省韩城市韩城矿务局总医院骨科，陕西 韩城 715400)

随着现代生活水平的不断提高，高龄老人越来越多，因骨质疏松、动作迟缓等因素，股骨颈骨折成为老年人最常见的骨折［1］，因其在解剖上存在局部供血不足的问题，非手术治疗时易引发严重并发症，如股骨头缺血性坏死、骨不愈合等［2］。笔者采用双极人工股骨头置换术治疗78例高龄股骨颈骨折，现将具体疗效总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2007年3月～2012年12月我院收治高龄股骨颈骨折78例，男 21例，女 57例，年龄 70～92岁，平均76.6岁。其中左髋46例，右髋32例。骨折按Garden分型:Ⅱ型13例，Ⅲ型41例，Ⅳ型24例。骨折按部位可分为:头下型34例，头颈型21例，经颈型23例。均有明确的外伤史，多为自行摔倒。合并心血管疾病49例，呼吸系统疾病27例，糖尿病19例，脑血管疾病11例，存在两种以上的并存症32例，均有不同程度的骨质疏松。伤后5～7 d内手术46例，7～14 d手术29例，2周后手术3例，其中最长者26 d。

1.2 手术方法:麻醉方式选择连续硬膜外或硬腰联合麻醉，健侧卧位，常规消毒、铺巾，取髋关节后外侧入路，切口长8～10 cm。逐层切开，保留臀中肌止点，切断部分外旋肌止点、股方肌等，顺股骨颈长轴纵形切开关节囊。屈曲内旋患髋，于股骨小粗隆上1～1.5 cm斜形截骨，取出股骨头，清理髋臼。股骨侧开口器开口，髓腔锉依次扩大髓腔，冲洗髓腔，常规安装适配的生物型股骨柄假体及双极人工股骨头(若有明显骨质疏松且髓腔较大与生物型假体不匹配者，则选用骨水泥假体柄固定)。复位，观察各方活动满意后冲洗术野，放入庆大霉素16万U，缝合关节囊，放置引流管，逐层缝合切口。

2 结果

本组78例患者中54例术后3～7 d，23例术后7～21 d扶助行器下地活动，除1例术后3 d出现大面积脑梗死转外院治疗外，其余77例均获得3～36个月、平均21个月的随访。末次随访时髋关节功能按Harris评分标准进行评价，优49例，良24例，可4例，优良率94.81%。

3 讨论

3.1 高龄股骨颈骨折的特点:高龄老人骨质较正常人差，多伴有不同程度的骨质疏松，以股骨近端骨量丢失最为显著，且股骨颈部位缺乏皮质骨支撑，此部位在全身骨结构中应力最集中、变化最大;特别是妇女绝经后卵巢功能衰退，体内雌激素水平下降，女性体内破骨作用增强，骨质疏松发生率高，此时轻微外力即可导致股骨颈骨折［3］;高龄老人神经、肌肉协调控制能力差，视力也有一定程度下降，容易自行摔倒发生股骨颈骨折，本组78例中女性57例，占73.1%，且多为自行摔倒。

3.2 治疗的目的:高龄老人股骨颈因其在解剖上的局部供血不足等问题，骨折后极易发生股骨头缺血性坏死、骨不愈合等严重并发症;此外，高龄老人多伴有心脑血管疾病、糖尿病等慢性内科疾病，股骨颈骨折后若不及早恢复功能，长期卧床则易引起坠积性肺炎、压疮、泌尿系统感染及下肢深静脉血栓等严重并发症，非手术治疗患者死亡率高达35%［4］。因此，减少并发症、提高生活质量、降低死亡率为治疗的主要目的。目前，治疗老年股骨颈骨折主要方法有非手术治疗、各种内固定术、人工股骨头置换术和全髋关节置换术等。非手术治疗及各种内固定治疗后仍需长期卧床，骨不愈合及移位率高，极易发生股骨头坏死。

3.3 双极人工股骨头置换术的优点:双极人工股骨头置换能满足以上要求，他具有手术时间短、创伤小、出血量少、特别是手术风险小、术后不容易脱位等优点。双极人工股骨头在小范围运动时以内小球头与聚乙烯内衬之间的关节运动为主;在大范围运动时是大球头与髋臼之间的运动，这样可明显减少了髋臼的磨损，因而能满足老年人运动特点的要求。双极人工股骨头置换术后下床活动时间早，可尽快恢复功能，早期锻炼可有效预防下肢深静脉血栓、压疮、坠积性肺炎等发生，显著提高患者的生活质量，而且不容易造成其他病变。本组78例中54例术后3～7 d、23例术后7～21 d扶助行器下地行走，随访中未发现有股骨头脱位的患者，优良率达94.81%。全髋关节置换术对高龄老人而言创伤大、出血多、手术时间长，手术风险和社会风险较大，这已成为目前国内骨科医生考虑的医疗成本之一。

3.4 影响双极人工股骨头置换疗效的因素:①加强高龄患者围手术期的管理:围手术期一般不用止血药，若无禁忌证术后12～24 h常规使用低分子肝素钠2500 U皮下注射，1次/d，结合其他物理方法可有效预防DVT和PTE的发生。围手术期间还应注意纠正老年患者的贫血，控制血糖，加强营养支持，合理应用抗生素。②手术操作是成功的关键:熟练的手术技术，丰富的手术经验可以显著缩短手术时间，减少失血，也是减少术后并发症的重要方法。术中保留臀中肌止点，修复关节囊、外旋肌及股方肌止点等，对于防止术后脱位，早期下地活动都有积极意义。③人工股骨柄的选择:对于骨质疏松患者尽量选用无领型假体柄。④假体的固定方式有骨水泥固定和生物学固定两种。本组病例中身体条件较好的、骨质疏松较轻者，均采用生物型假体固定，而对于严重骨质疏松、髓腔宽大者，笔者采用了骨水泥固定型假体，但一定要警惕骨水泥不良反应所导致的严重并发症。⑤假体头、颈的大小:假体头选择要恰当，过小易致髋臼的中心磨损出现中心性脱位，过大因头臼不称出现术后疼痛、脱位、活动受限等，笔者选择小于实际测量值2 mm假体头。假体颈可参照健侧肢体长度，过长则易使髋周组织张力增加，加重了髋臼的磨损，限制髋关节活动度，早期出现患髋活动疼痛。⑥围手术期康复训练对其功能的恢复尤为重要。根据每例患者具体情况制定康复训练计划，鼓励早期扶助行器下地活动。

本组78例患者中77例获随访3～36个月，按Harris评分标准，优良率达94.81%，除1例术后3 d出现大面积脑梗死外，其余患者无围手术期死亡及原有并发症明显加重，无心脑血管意外、下肢深静脉血栓、脂肪栓塞、多脏器衰竭等严重并发症。

笔者认为，双极人工股骨头置换术安全性高、创伤小、术后并发症少、关节功能满意，能显著提高高龄患者的生活质量，是治疗高龄股骨颈骨折的理想方法。

［1］ 胥德政，任百芳．全髋关节与单双及人工股骨头置换治疗老年股骨颈骨折的疗效比较［J］．中国骨与关节损伤杂志，2011，26(6):522．

［2］ Scbmidt AH，Leighton R，Parvizi J，et al．Optimal arthroplasty for femoral neck fractures:is totai hip arthroplasty the．answer［J］．J Oethop Trauma，2009，23(6):428．

［3］ Nakamura K，Takahashi S，Oyama M，et al．Prior non－hip limb fracture predicts subsequent hip fracture in institutionalized elderly people［J］．Osteopoeos Int，2010，21(8):1411．

［4］ 鲍宏玮，严力生，钮心刚，等．80岁以上髋部骨折围手术期处理［J］．中国骨与关节损伤杂志，2010，25(4):323．