微创经皮肾镜取石术治疗结石性脓肾分析

李德朝，陈朗峰，卢树乾，廖文伦(广西贺州市中医医院泌尿外科，广西 贺州 542899)

结石性脓肾是上尿路结石梗阻，发生继发性的感染所导致的，结石性脓肾是梗阻性脓肾的主要病因，占梗阻性脓肾的60.5%［1］。对结石性脓肾的传统的治疗方法是行肾切除术，切除患肾，以控制病情，但是此手术存在创伤较大、术后的并发症较多、术后恢复时间长等弊端［2］。随着现代医学的发展，腔内泌尿外科学不断发展，微创经皮肾镜取石术(MPCNL)因其创伤小、术后并发症少等优势，逐渐被临床医生及患者接受，越来越广泛地应用于临床治疗。我科采用MPCNL对收治的30例结石性脓肾患者治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2009年10月～2011年10月于我院就医的结石性脓肾患者30例，所有患者均采用MPCNL治疗。30例患者其中，男19例，占63.3%，女11例，占36.7%，年龄25～68岁，平均(46.5±7.4)岁。其中左侧结石20例，右侧结石10例。所有患者均出现不同程度的患侧腰部酸痛病史，10例患者就诊时有发热，体格检查提示患侧的肾区叩击痛明显。所有患者尿常规均提示尿白细胞++～++++，其中血清肌酐升高的有6例，24例患者血清肌酐均处于正常范围。所有患者行静脉尿路造影(IVU)或者泌尿系B超均提示患侧肾多发结石。并发输尿管上段结石的有11例，所有患者均存在不同程度的肾积水。

1.2 具体实施方案:所有患者均在手术前经验性地使用抗生素静脉滴注治疗以控制感染症状。具体手术实施:首先先行逆行插管。行腰－硬联合麻醉后，患者先取截石位，术区消毒后，用输尿管镜向患侧输尿管插入F6或F7的输尿管导管并将其送至肾盏。然后患者改为俯卧位，在B超定位的引导下，选择第11肋间隙或腋后线到肩胛线之间肋缘下为穿刺点进行穿刺，根据结石的分布情况选择穿刺的目标肾盏，然后用肾盏穿刺针由穿刺点刺入，缓慢穿刺至目标肾盏，待有尿液流出后，将穿刺针的针芯退出，然后置入斑马导丝，用小刀将皮肤和筋膜切开，退出肾盏穿刺针，沿着导丝用扩张器扩张至F16，然后把Peel－a－way鞘带入肾盂。留取肾盂尿液做细菌培养。经Peel－a－way鞘放入输尿管镜，同时保持灌流泵持续灌洗、Peel－a－way鞘引流通畅，见到结石后，用钬激光逐个将大块结石碎成小块，用灌洗液将小块结石冲出，并送检，明确其结石成分。要注意检查上、中、下肾盏以及肾盂输尿管有无结石残留。结石清除干净后，置入输尿管双J管和肾造瘘管，手术结束。术后根据患者情况给予使用3～5 d抗生素静脉滴注，注意复查腹平片或者泌尿系B超，以检验手术效果。如果结石清除干净，那么可以拔出肾造瘘管，如果仍然残留有较大结石，那么可以待患者一般情况稳定后，择期再行2次经皮肾镜取石术或体外冲击波碎石术，清除残余结石。术后1个月拔除输尿管双J管。出院后，所有患者均做门诊随访，定期复查泌尿系B超及静脉肾盂造影。

2 结果

30例患者在B超引导下均成功建立肾穿刺通道，肾盂尿液外观浑浊，可见白色絮状脓丝。一期取石治疗的患者有26例，占83.9%，二期取石的患者有5例，占16.1%。经以上治疗有，结石全部清除的有24例，占80.0%，占仍有残留碎石的有6例，占20.0%。这6例患者均行体外冲击波碎石后，顺利将体内结石排出。6例肌酐升高的患者在手术后肌酐均下降。所有患者术后体温均在38.5℃以下，应用抗生素及补液支持后，体温均可回落至正常，未发生脓毒血症、感染性休克等严重并发症。

3 讨论

结石性脓肾是由于结石阻塞了上尿路，继发感染而成。而传统的PCNL治疗结石性脓肾需要先行肾脏穿刺，引流出肾盂脓液后，再行二期手术取石，此方案的治疗时间较长，患者因此花费的时间及费用较高。微创经皮肾镜取石术因其创伤小、结石清除率高、手术并发症少、术后恢复快等优点，越来越多地应用于临床治疗结石性脓肾。有文献报道，对于基础情况较差、肾内脓液较为浓稠、感染征象明显、全身症状较重的患者，应慎重行一期手术［3］。本组研究采用B超引导下微创经皮肾镜取石术30例，术程顺利，术后患者无病例出现脓毒血症、感染性休克、肾周脓肿等严重并发症。由于肾脏的血运及其丰富，因此肾脏的手术应尽量减少出血，微创经皮肾镜取石术由于损伤小，术中及术后出血的可能性均比较小，为肾功能提供更好的保护，本组研究结果中，所有血清肌酐升高的患者，术后血清肌酐均可以下降。通过本组研究表明，应用B超引导下的微创经皮肾镜取石术治疗结石性脓肾具有安全性高、创伤小、术后患者恢复快，临床疗效好等特点，适合于结石性脓肾的保肾治疗，值得有条件的医院推广应用。

［1］冯 辉，刘建河，李绍棠，等.标准通道经皮肾镜与微创经皮肾镜碎石治疗结石性脓肾的比较［J］.疑难病杂志，2011，10(9):665.

［2］夏 飞.微创腔镜技术治疗结石性脓肾30例疗效分析［J］.当代医学，2012，18(264):71.

［3］赵 磊，张忠云，甘露，等.微创经皮肾镜取石术治疗结石性脓肾的探讨［J］.临床泌尿外科杂志，2011，26(3):177.