腹腔镜治疗异位妊娠失血性休克27例临床观察

魏 红，李 萍（陕西省康复医院，陕西 西安 710000）

受精卵在子宫体腔以外着床称异位妊娠，俗称宫外孕。异位妊娠依受精卵在子宫体腔外种植部位不同分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠、子宫残角妊娠。近年来剖宫产瘢痕妊娠在国内明显增多。其中以输卵管妊娠最多见，如果异位妊娠破裂，发生大出血休克，处理不及时，则可发生严重后果，危及生命，因此积极救治可降低死亡率。腹腔镜手术是借助摄像系统，光源及器械进行操作的手术方式，是一种带有微型摄像头的器械。将腹腔镜镜头插入腹腔内，采用冷光源照明，将摄像头拍到的腹腔内景象实时显示到专用监视器上，医生通过显示器显示出有关患者器官的不同角度的图像，分析判断患者病情，并且运用特殊器械进行手术[1-5]。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2011年7月～2014年1月采用腹腔镜治疗异位妊娠患者126例。其中84例行患侧输卵管切除术，9例行开腹手术，5例间质部妊娠行宫角楔形切除术，1例因生育要求行输卵管开窗取胚术，27例异位妊娠合并失血性休克在抗休克同时行患侧附件切除术。合并休克患者腹腔内出血约1000～2600 ml。

1.2 麻醉选择：均采用气管插管静脉复合全身麻醉。全身麻醉优点是起效迅速，对休克患者抢救可获得宝贵时间，术中患者呼吸、循环的维持更易于控制。

1.3 异位妊娠手术：患者全身麻醉成功后，取膀胱截石头低位，脐轮上或下缘横行或纵行切开皮肤长约1 cm，用接有5 ml生理盐水针管的气腹针穿刺入腹腔，若气腹针进入腹腔，水滴立即被吸入腹腔。链接好气腹机，启动充气（一般左下腹穿刺直径10 mm，右下腹穿刺直径5 mm），腹腔内压力维持在12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），具体手术方法如下。

1.3.1 输卵管开窗取胚术：在输卵管妊娠肿物表面最薄弱处纵行切开输卵管，清除腔内妊娠物，反复冲洗输卵管腔及切口，将管腔内血凝块清除以免绒毛组织残留。双极电凝切缘出血点，切口不缝合。操作中应当避免用抓钳反复搔抓输卵管腔，这样会损伤输卵管黏膜和导致止血困难；还应避免对输卵管腔内的黏膜进行过多的凝固止血，这样会导致输卵管功能丧失。如切口周围无出血现象，在病灶周围常规注射MTX，手术结束。

1.3.2 输卵管切除术：吸引器吸去腹腔积血，暴露手术野。用双极电凝钳自输卵管伞端依次电凝、切断输卵管及细膜至宫角部，如部分切除，切至输卵管峡部切断。输卵管及妊娠物用抓钳抓取取出。操作在直视下进行，对遗留物一定要全部取出，以免绒毛组织遗留而继发腹腔妊娠。

1.3.3 间质部妊娠手术：对于间质部妊娠是否选择腹腔镜手术，取决于圆韧带与宫角处包块的关系。若圆韧带位于包块内侧提示妊娠囊向腹腔生长，可以选择腹腔镜手术治疗。反之，则宜选择开腹手术。用单极电凝从宫角处圆韧带外，边凝固，边切开，切除包块和输卵管。宫角处止血困难时，可间断“8”字缝合止血。

1.3.4 合并失血性休克手术：随着腹腔镜异位妊娠手术经验积累，我科对27例合并失血性休克异位妊娠患者实施腹腔镜手术，均获得成功。首先在迅速补液、补充血容量纠正休克同时，全身麻醉后立即建立气腹置镜，左、右下腹做2、3穿刺孔，吸去积血，充分暴露病变输卵管，将其切除。要求手术医师经验丰富，技术娴熟。操作熟练者手术止血快、手术时间短。对快速补液都难以维持血压的重症休克患者不应选择腹腔镜手术。

1.3.5 冲洗和引流：腹腔镜手术能将盆腔内血液、血凝块及组织碎片冲洗干净。比开腹手术要干净，可吸净子宫直肠窝积血直至冲洗液清亮为止。在妊娠物未取出之前，最好不要冲洗盆腔，以防绒毛组织冲入腹腔。

2 结果

对126例异位妊娠腹腔镜手术，27例合并失血性休克患者均在腹腔镜下明确诊断并顺利完成手术。无一例中转开腹。住院3～5 d痊愈出院。均无术后并发症发生。

3 讨论

腹腔镜手术创伤小、痛苦少、术中出血少、术后恢复快，近年来广泛应用于异位妊娠诊治，诊断准确率达99%。手术过程视野好，易于操作。对于异位妊娠合并失血性休克患者被视为腹腔镜手术禁忌，随着腹腔镜手术逐渐熟练，手术者经验积累以及抢救技术完善，异位妊娠失血性休克型也能腹腔镜完成并成功。我院术后患者不常规使用抗生素，术后恢复快，伤口不拆线，3～5 d痊愈出院。值得临床医学上大力推广和应用。

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