甲状腺机能亢进症伴白细胞减少56例诊治分析

林 杰 (江苏省泗阳县人民医院内分泌科，江苏 泗阳 223700)

甲状腺机能亢进症(简称甲亢)是由于多种病因导致甲状腺激素分泌过多引起的甲状腺毒症，临床以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。现对我院56例甲亢伴白细胞减少患者的临床特点、病因和治疗进行回顾分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2012年1月～2013年1月收治的56例甲亢伴白细胞减少患者均为初发病例，其中男19例，女37例，年龄17～65岁，病程1周～1.5年。白细胞减少排除放疗、服用ATD以外的药物或接触化学毒物所致，排除再障、骨髓增生异常综合征等血液系统疾病引起的白细胞下降。56例患者中有42例无明显症状，检查血常规发现白细胞减少;14例有轻度乏力、软弱、食欲欠佳。

1.2 诊断标准:56例患者均符合人民卫生出版社《内科学》第7版的甲亢诊断标准［1］:①高代谢症状和体征，有轻度突眼或无明显突眼;②甲状腺肿大，少数无甲状腺肿大;③血清TT3、TT4、FT3、FT4升高，TSH 降低，TRAb 升高。白细胞减少指外周血白细胞绝对计数低于4.0×109/L，中性粒细胞绝对计数低于2.0×109/L称为白细胞减少;严重者中性粒细胞低于0.5×109/L，称为粒细胞缺乏症。

1.3 观察指标:治疗前、治疗中、治疗后检测白细胞及分类计数、甲状腺功能(化学发光法测定 TT3、TT4、FT3、FT4、TSH、TRAb)、肝功能、肾功能、心肌酶谱、心电图等。如果白细胞计数低于正常，每两天复查1次直至正常。

1.4 治疗方法:均口服利血生，20 mg/次，3次/d;复方皂矾丸，9丸/次，3次/d。白细胞总数 ＞3.0×109/L，中性粒细胞＞1.5×109/L时，在应用升白细胞药物的基础上，先予以甲巯咪唑片，5mg/次，3次/d，服用;中性粒细胞(1.0～1.5)×109/L可停用抗甲状腺药物，予以升白细胞药物口服，复查粒细胞正常后停用甲巯咪唑，改为丙硫氧嘧啶(PTU)应用。动态观察血常规，若出现粒细胞进行性下降者，停用PTU给予升白细胞处理，恢复正常后选择同位素治疗;中性粒细胞＜1.0×109/L时避免继续使用ATD，予皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子(rhG-CSF)2 μg/(kg·d)，加用泼尼松片 0.5 mg/(kg·d)。情况好转后择期行I131同位素治疗。一般主张粒细胞在(0.5～1.0)×109/L时即予提前干预，不需要等到粒细胞缺乏时才应用粒细胞集落刺激因子，避免严重感染、高热等危重情况发生。

2 结果

21例患者ATD治疗前合并白细胞减少症，另外35例口服ATD后出现白细胞减少。经甲巯咪唑配合利血生、复方皂矾丸治疗后白细胞恢复正常39例，3例因中性粒细胞＜1.0×109/L，并有乏力、发热、咽痛症状，予rhG-CSF皮下注射，口服泼尼松0.5 mg/(kg·d)，血常规恢复正常后服药;8例改用丙硫氧嘧啶后情况改善，动态观察血常规无特殊，继续使用丙硫氧嘧啶治疗;5例患者更换抗甲状腺药物后白细胞仍进行性下降，应用升白细胞药物并加用泼尼松口服，情况好转后改用I131同位素治疗;1例服用甲巯咪唑后出现白细胞减少，发热达39℃，咽痛明显，中性粒细胞＜0.5×109/L诊断粒细胞缺乏，予rhG-CSF皮下注射，积极抗感染、补液等治疗，血常规恢复正常后应用I131同位素治愈。

甲巯咪唑治疗后出现白细胞减少35例，29例(82.86%)白细胞减少发生在治疗后4周以内，6例(17.14%)发生在甲巯咪唑治疗4～10周;34例发生在甲巯咪唑30 mg/d的治疗阶段。另外1例发生在ATD减量期或维持期。

1例ATD治疗前白细胞计数正常，甲巯咪唑治疗13 d时出现乏力，白细胞总数1.56×109/L，中性粒细胞0.39×109/L，伴发热、咽痛、乏力、纳差等感染表现，体温可达39℃。立即停用甲巯咪唑，予以rhG-CSF皮下注射，抗感染、输液、物理降温等治疗。复查白细胞及中性粒细胞恢复正常后，改用I131同位素治愈。

56例甲亢患者48例心电图检查提示窦性心动过速，12例窦性心动过速伴有部分导联T波改变，8例为基本正常心电图;15例有血小板轻度减低，服用复方皂矾丸、利血生后复查恢复正常;无肾功能及心肌酶谱异常;ATD治疗前谷丙转氨酶异常11例，治疗后谷丙转氨酶增高7例，经静脉滴注还原型谷胱甘肽、复方甘草酸苷及多烯磷脂胆碱等恢复正常或接近正常。

3 讨论

甲亢本身因素引起的白细胞减少为甲亢治疗前已经出现，发病率较高，一般并不作为ATD治疗的禁忌。目前免疫学说认为甲亢是一种自身免疫性疾病，除甲状腺激素升高引起的高代谢综合征以外，全身多个系统均可受累，造血系统亦不例外，主要表现在外周血淋巴细胞比例增加，单核细胞增加，但白细胞总数及中性粒细胞减少。观察还发现，大剂量的抗甲状腺药物更容易引起粒细胞减少，主要与此类药物能够选择性抑制粒细胞核酸代谢，对骨髓细胞产生毒性反应有关，剂量增大则毒性作用增加，故应用升白细胞药物后即使血常规恢复正常，ATD也应该从较小剂量开始。临床治疗中使用糖皮质激素可以抑制免疫反应，帮助改善症状，促进病情恢复。一旦发生粒细胞缺乏，应立即停用ATD，采取消毒隔离措施，使用广谱抗菌素，皮下注射 rhG-CSF 2 μg/(kg·d)，并给予糖皮质激素应用。有报道认为解热镇痛药是药源性白细胞减少和粒细胞缺乏的首要原因，所以尽量采用物理降温，慎用解热镇痛药来处理发热。白细胞恢复后建议选择同位素I131治疗，一般不再考虑试用ATD，以免病情恶化，增加医疗风险，这也符合《中国甲状腺疾病诊治指南》治疗甲亢合并白细胞或血小板减少或全血细胞减少的适应证［2］，I131治疗Graves甲状腺功能亢进症专家共识［3］。此外，复方皂矾丸属于纯中成药物，具有温肾健脾、益气养阴、养血升血的功效，升白细胞作用较鲨肝醇、利血生、Vit B4明显，还能提升血小板，有助于改善软弱乏力的症状。

只要能按照指南要求选择合理的方案，定期复查血常规，认真观察白细胞及其分类的变化，发现异常及时干预，就能从很大程度上减少危重情况的发生。

［1］ 叶任高，钟南山.内科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，2006:189.

［2］ 中华医学会内分泌学分会.中国甲状腺疾病诊治指南--甲状腺功能亢进症［J］.中华内科杂志，2007，46(10):876.

［3］ 谭 建.131I治疗Graves甲状腺功能亢进症专家共识解读［J］.国际内分泌代谢杂志，2012，32(2):73.