经阴道彩色多普勒超声联合经腹按压在早期宫外孕诊断中的应用

蒋朝霞，邹洁莲，余 峻（广东省博罗县人民医院特诊科，广东 博罗 516100）

宫外孕为女性常见的急腹症之一，是威胁女性生命安全的常见疾病，近年来发病率逐渐增高。宫外孕破裂时会引起大出血危及生命，如何在宫外孕未破裂之前得到正确诊断对减少患者痛苦和挽救患者生命至关重要。回顾性分析125例经阴道彩色多普勒超声（彩超）联合经腹按压诊断的早期宫外孕，旨在分析探讨经阴道彩超联合经腹按压诊断早期宫外孕的超声图像特征及其诊断价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2012年11月～2013年7月在我院妇产科住院的早期宫外孕患者125例，均经临床及手术病理证实。125例中保守治疗成功100例，25例手术治疗，年龄18～52岁，有停经史者78例，停经时间35～48 d，有阴道不规则出血者92例，有下腹坠胀者48例，尿HCG阳性或弱阳性者105例，血HCG均不同程度增高。

1.2 仪器与方法：使用GE730彩色多普勒超声诊断仪，探头频率6～9 MHz，首先嘱患者排空膀胱，取截石位，将避孕套套在探头上，将探头缓慢放入阴道内，探头顶端置于阴道穹窿部或宫颈阴道部。首先观察宫腔，看宫腔内是否有孕囊从而排除宫内妊娠。再重点观察双侧附件区，看是否有包块，及包块血流情况，观察附件区时要联合经腹按压。最后观察盆腔积液情况。

2 结果

本组125例中，经阴道彩超联合经腹按压正确诊断早期宫外孕120例，误诊2例，漏诊3例，诊断正确率为96%。早期宫外孕的超声声像图特征如下：①子宫轻度增大65例，占52%。②宫内膜增厚，94例宫内膜增厚超过10 mm，占75%，4例有“假孕囊”，假孕囊位于宫腔中央，壁薄，无“双环征”。③附件区包块。125例中，122例表现为附件区包块，包块声像图分为二种类型：未流产型：本组62例，占50.8%。声像图为在双侧附件区卵巢旁见小包块，包块大小约8～20 mm。包块周边为圆形的较强回声光环，光环壁较厚，类孕囊样，内部为液性暗区，规则或不规则，部分暗区内见卵黄囊，胚芽及胎心搏动。探头围绕包块旋转拉长时部分可见包块位于迂曲扩张的输卵管内。彩色多普勒见包块周边环绕较丰富的血流信号，为低阻力的滋养层血流频谱，有胎心的胎心搏动处可显示点状血流信号，余内部未显示血流信号。流产型：本组60例，占49.2%。在双侧附件区卵巢旁见混合回声包块，包块形态不规则，边界不清，包块大都为混合性稍强回声，包块内见不规则液性暗区分布。本组病例中50例为混合性稍强回声包块，占83%，10例为混合性等回声包块，占17%。大部分包块周边及内部见点条状血流信号，部分包块周边及内部血流稀少。以上包块均联合经腹按压，本组122例中120例可见包块与卵巢内不同步运动，占98%。④盆腔积液情况。未流产型没有盆腔积液或有极少量的盆腔积液。流产型的可见少量盆腔积液，积液深度一般小于20 mm，液体暗区内透声差，见细密的弱回声光点分布。

3 讨论

宫外孕是女性常见的急腹症之一，近年来发病率逐渐增高。宫外孕破裂后引起大量出血，直接威胁到患者生命。如能在宫外孕破裂之前得到正确诊断，则能大大减少患者的痛苦，挽救患者的生命，尤其对未能生育的女性患者为保留输卵管功能提供了可能性。因此如何正确诊断早期宫外孕至关重要。

如何正确诊断早期宫外孕，已有不少文献报道。笔者经验：①首先仔细在宫腔内寻找是否有孕囊的存在，注意真假孕囊的鉴别，真孕囊壁较厚，回声强，偏于宫腔一侧，部分可见“双环征”；假孕囊位于宫腔中央，长条形，壁薄，囊壁回声比真孕囊低。然后观察内膜的厚度，内膜是否增厚。②排除了宫内妊娠的可能后，在双侧附件区围绕卵巢做多方位的扫查，观察附件区时联合用左手按压下腹部，按压的作用有以下几点：部分附件区包块位置较高，阴道探头深度不够，不能显示包块，按压有利于将包块推向盆腔，与探头距离拉近，能清晰的显示包块。部分患者肠气过多，包块隐藏于肠管中，从而容易漏诊，按压下腹可使部分肠管移开，有利于包块的暴露。观察包块与同侧卵巢的运动情况，观察包块是否和卵巢同步运动，同步运动时说明包块位于卵巢内，不同步时说明包块来自输卵管的可能性大，而宫外孕95%都是输卵管妊娠，因此观察包块与卵巢的运动情况有助于早期宫外孕的诊断[1-2]。③包块的回声：在流产型的60例包块中，有50例为混合性稍强回声包块，占83%，10例为混合性等回声包块，占17%，大部分宫外孕包块的回声强度明显高于卵巢组织回声。④观察盆腔积液情况，特别是液体的透声度，当液体透声差，内见密集的弱回声光点分布时，要考虑盆腔内出血的可能性大，更要警惕宫外孕的可能，更要仔细寻找附件区有无包块。本组病例中，所有流产型的宫外孕均有透声不好的盆腔积液。

鉴别诊断[3]：主要和卵巢黄体血肿鉴别，有以下几点：①位置不同，黄体血肿位于卵巢内，宫外孕绝大部分位于输卵管。当不能区别是卵巢内还是卵巢外时，联合下腹按压观察包块和卵巢的运动情况，能清楚的观察到包块在卵巢内还是卵巢外。②回声不同：包块的回声往往和其病理组织相关，黄体血肿为优势卵泡排卵后卵泡少量出血，卵泡未完全破裂或闭锁造成，因此表现为低回声—无回声为主的混合性包块；而宫外孕包块内有少量绒毛和蜕膜组织，故大部分表现为混合性稍强回声包块。③血流情况：黄体囊肿周边大都见规则的环状或半环状血流；宫外孕包块的血流为点条状，较杂乱。④结合病史：黄体血肿没有停经史，多发生在月经后期，剧烈运动或性交后，HCG阴性；宫外孕有停经史，或不规则阴道流血史，HCG阳性。注意以上几点，对黄体和宫外孕就不难鉴别。

误漏诊分析：本组病例中有1例卵巢妊娠误诊为卵巢黄体出血机化，误诊原因为包块位于卵巢内，表现为不规则强回声，因卵巢妊娠较罕见，主观意识上忽略了其存在。另1例误诊为炎性包块，误诊原因为包块为低回声，尿HCG阴性，下腹轻微疼痛，导致误诊成炎性包块。本组病例中有3例漏诊，其原因为停经月份小，包块太小，隐藏于肠管中未能清晰显示，经3～4 d后复查，在附件区卵巢旁发现了小包块，临床证实为早期宫外孕。因此，对停经35 d左右，宫内和宫外均不能探及孕囊而HCG阳性的，要短期追踪随访，减少漏诊的发生。超声检查宫外孕的方法分为经腹部（TVA）和经阴道（TVS）两种，有相关文献表明经腹部和经阴道超声在宫外孕破裂方面的诊断率两者差异无统计学意义（P＞0.05），但是在早期宫外的诊断上，经阴道超声诊断准确率要明显高于经腹部超声[4]。因为TVS探头频率高，分辨率好探头贴近宫颈，对盆腔内精细结构的分辨率高，有利于真假孕囊，附件区小包块的鉴别诊断。经阴道超声联合经腹按压，能拉近包块与探头的距离，使包块及包块内部回声更清晰的显示；能通过是否和卵巢同步运动鉴别是卵巢内包块还是卵巢外包块；能移开肠管，使包块有效暴露于探头下。本组病例通过经阴道彩超联合经腹按压，使早期宫外孕的诊断正确率达96%，因此经阴道彩超联合经腹按压诊断早期宫外孕价值高，是迅速、无创、早期诊断宫外孕的首选方法。

[1] 王伟群,梁伟翔,张 华,等.经阴道彩色多普勒超声检查结合腹部推挤在诊断早期异位妊娠中的应用价值[J].实用医学杂志,2012,28(21):3557.

[2] 赵克忠.妇产科学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,1992:33.

[3] 赵红梅,邢开宇,刘 丽,等.阴式超声对早期宫外孕与黄体囊肿的鉴别诊断[J].黑龙江医学,2007,31(1):3.

[4] 余雪玲,谢海珊,吕鉴尧.经阴道超声与经腹部超声诊断异位妊娠的临床价值比较[J].中国医药科学,2012,2(6):84.