加强危重型肾综合征出血热的救治研究进展

贾战生，杜 虹，张 颖，白雪帆

加强危重型肾综合征出血热的救治研究进展

贾战生，杜 虹，张 颖，白雪帆

肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS)是由汉坦病毒(hantaan virus，HV)引起的以发热、出血及肾脏损害为特征的自然疫源性疾病，病程中易合并顽固性休克、急性肾衰竭、呼吸衰竭及多脏器功能障碍综合征，住院病死率高。本文针对HFRS患者特殊的病理生理学特点，借鉴重症医学发展带来的先进救治理论和技术，研究合理使用液体疗法、机械通气、肾脏替代治疗、血流动力学监测等诊疗手段救治危重型HFRS患者的经验。

肾综合征出血热;汉坦病毒;危重病

肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS)是由汉坦病毒(hantaan virus，HV)引起的以发热、出血及肾脏损害为特征的一类自然疫源性疾病［1-2］。近3年来我国HFRS发病率逐年增高，陕西省特别是关中地区是野鼠型出血热的高发地区［3-4］，因此危重型HFRS多发，且患者病程中更易合并顽固性休克、急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)、呼吸衰竭和多脏器功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，病死率高［5］。作为国家级重点学科，我中心承担着西北地区危重HFRS的救治任务，结合HFRS患者特殊的病理生理学特点和重症医学的救治理论和技术，我们救治了多例危重HFRS患者并积累了一些经验。加强危重型HFRS的救治研究工作，对最终提高患者的长期生存率及生活质量有着重要而深远的意义。

1 HFRS流行病学特点

随着我国社会、经济的持续快速发展，城市化进程日益加速，城市规模快速扩张，使得人口流动加速，尤其是外来务工人员及农民工群体迅速增多，导致非HFRS疫区或HFRS低发疫区无特异性免疫力的劳动者大量涌入城市。这些人很大一部分工作于城郊接合部的建筑工地，而这些地区正是HFRS的自然疫源地［4］。HV是HFRS的主要致病原，鼠类是该病毒的主要天然宿主［3，6］。随着鼠类在建筑工地活动日趋猖獗，造成HV的广泛传播。另一方面，近年来越来越多的城市居民自驾车到市外郊游，进入了HFRS的自然疫源地，增加了本病的暴露风险。此外，全球气候变暖也使鼠类活动受到影响。据报道，平均气温的上升导致丰年田鼠大量繁殖，这与欧洲中西部地区普马拉型HV暴发密切相关［7］。极端天气事件频发也产生了附加影响，导致人暴露于啮齿类动物的机会增加。

HFRS是一种急性烈性传染病，目前已对既往研究鉴定的各型HV及其致病性有了较深入的了解，但仍有新的病毒型别被鉴定［8］。近期，欧洲研究人员在非洲发现了新型HV，对其致病性及寄宿宿主的认识尚缺乏了解。就我国而言，是否有新型HV出现，HFRS疫区流行的病毒株是否发生变异、病毒致病力是否改变的研究尚缺乏。

2 HFRS的救治现状

20世纪70、80年代我国卫生条件差、对HFRS认识不足，HFRS发病率及病死率居高不下。经过众多医务工作者对本病发生发展过程及病理生理特点的不断研究，摸索出了针对HFRS患者不同病期的“液体疗法”，提高了危重型患者的救治成功率。与此同时，国家加强了针对HFRS的防控措施，使HFRS的发病率逐年下降。但近5年来，我国部分省市再次出现HFRS发病率逐年上升的趋势［4］，而部分基层医务工作者对该病认识不足、治疗生疏，易造成漏诊及误诊，使部分患者最终错过了最佳的治疗时机。因此，提高非专科医务人员对HFRS的认识，对降低危重型患者的病死率可能具有更积极的意义。近年来重症医学的发展，极大丰富了危重症救治理论。大量先进的监测及器官支持治疗技术逐渐在临床普及，如有创血流动力学监测、感染性休克目标导向治疗策略(early goal directed therapy protocol，EGDT)、集束化治疗、基于肺保护性通气的机械通气策略和持续性肾脏替代治疗等［9-11］。这些理论技术的应用，使既往可能无法存活的患者获得了生存的机会。

HFRS特殊的病理生理改变决定了其具有不同于其他脓毒性休克、AKI的临床特征，以至于在危重型患者的救治中，尚有很多问题未达成共识。如低血压休克合并非心源性肺水肿患者的液体复苏策略、晶胶体的比例;如何有效地应用有创血流动力学监测指导液体复苏、血管活性药物的应用时机;低血压休克合并AKI患者的肾脏替代治疗模式、时机及剂量的选择;无创和有创机械通气的应用时机、通气策略;AKI患者利尿剂的应用原则及剂量;如何进行更合理的营养支持治疗;对呼吸机相关性肺炎、呼吸机相关性肺损伤和导管相关性血流感染等有创操作并发症的有效防治等。这都需要我们医务工作者在积极抢救危重型患者的同时，对现有的治疗技术和方案进行更深入的评估和研究。

3 加强危重型HFRS救治研究的具体措施

3.1 救治措施 救治过程中需密切监测生命体征，合理掌握血流动力学监测的时机。对于血流动力学不稳定的患者，需常规开展动脉血气、血浆乳酸、乳酸清除率监测，并实时进行有创动脉压监测;通过应用脉搏指示连续心输出量(pulse indicated continuous cardiac output，PICCO)持续监测心输出量、中心静脉压、血管外肺水、肺毛细血管通透性指数、心脏射血分数、心搏变异指数等参数，评估机体的有效组织灌注、肺水肿程度和呼吸循环功能，以合理指导液体复苏和血管活性药物的应用［12］。

对于休克期合并急性非心源性肺水肿、肺部感染，有急性呼吸窘迫综合征 (acute respiratory distress syndrome，ARDS)表现的患者，需常规开展动脉血气及呼吸功能监测。目前提倡早期应用无创和(或)有创机械通气［13］，但最终能否提高患者的生存率，尚缺乏大样本的随机对照研究。对于危重型患者机械通气的时机，如何设置更为合理的呼气末正压(positive end expiratory pressure，PEEP)、潮气量、分钟通气量等参数，个体化通气模式的设定等，都将是我中心下一步研究的内容［14-16］。

对于危重型患者肾脏替代治疗的最佳时机、治疗剂量及模式的选择尚无定论，我们对此也进行了相应的研究。目前认为，对于合并AKI的危重型患者，建议尽早应用连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT);对于存在血流动力学不稳定、水负荷过重、严重非心源性肺水肿、电解质及酸碱平衡失调的患者，即使AKI程度未达到急性肾衰竭(acute renal failure，ARF)期，也应积极开展CRRT;相比间断性血液透析(intermittenthemodialysis，IHD)，CRRT可能更有效地减轻AKI的程度，改善患者的预后。此外，危重型HFRS患者常伴有明显的凝血机制紊乱，血小板破坏和功能障碍，多数患者会有明显的出血倾向，或伴有多脏器出血的表现，此时应合理地选择抗凝剂及其使用剂量，必要时可开展枸橼酸局部抗凝和无肝素化治疗。目前，国内外制定了很多关于重症监测单元(intensive care unit，ICU)中脓毒性休克患者血液净化抗凝的路线图和标准［17-19］，但到底是否同样适合于危重型HFRS患者，尚需研究。期待在不久的将来，通过进一步的研究总结，我们能够制定出针对HFRS患者合理规范的血液净化抗凝标准。

3.2 研究方向 通过回顾性分析危重型HFRS患者的临床诊疗数据，尝试建立危重型HFRS的早期预警机制;通过建立相应数学模型，尝试探索和发现可早期评估患者预后的影响因素和生物标记物;尝试制定更合理的HFRS临床分型标准［19］。探索更适合于危重型HFRS患者的营养治疗模式，包括肠内、肠外营养的时机、疗程、营养制剂的选择;合理地应用镇静药物;有效地建立危重型HFRS救治的规范化护理程序;制定更适合于我国国情的危重型HFRS救治指南，都将是我们下一步研究的方向。

综上所述，面对日益变化的社会环境，加强危重型HFRS的临床救治研究具有重要而深远的意义。重症医学的发展丰富了HFRS的救治理论和技术，一定程度上提高了危重型患者的救治成功率。但我们认为，加强危重型HFRS的救治研究工作依然任重道远，在实际的临床救治当中仍有很多亟待解决的问题。我们需要得到社会各界的支持，将进一步深入研究危重型HFRS的基础与临床救治工作，更好地造福于人类。

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Development of Clinical Treatment for Critical Patientswith Hemorrhagic Fever and Renal Syndrome

JIA Zhan-sheng，DU Hong，ZHANG Ying，BAIXue-fan(Diagnosis and Treatment Center for Communicable Diseases，Tangdu Hospital，Fourth Military Medical University of PLA，Xi＇an 710038，China)

Hemorrhagic feverwith renal syndrome(HFRS)is a natural focus infection disease caused by Hantaan virus(HV)with characteristics of fever，hemorrhage and kidney injury during the clinical course．Some critical patientsmay be complicated with refractory shock，acute kidney failure，respiratory failure andmultiple organs dysfunction syndrome with a high hospitalization fatality rate．According to the special pathophysiologic characteristics of HFRSand advanced theory and techniques of critical caremedicine，many critical-type HFRS patients have been cured by appropriate application of fluid resuscitation，mechanic ventilation，renal replacement therapy，and hemodynamicmonitoring．Experiences of diagnosis and treatment have also been summed up．

Hemorrhagic fever with renal syndrome;Hantaan virus;Critical illness

R512．8

A

2095-140X(2014)04-0039-03

10．3969/j．issn．2095-140X．2014．04．012

十二五国家科技重大专项项目(2013ZX10004609);国家重大基础理论研究发展(973)计划项目(2012CB518905)

710038西安，第四军医大学唐都医院传染病诊疗中心

白雪帆，E-mail:xfbai2011@163．com

2013-12-28 修回时间:2014-02-10)

·论著·