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房颤合并冠心病患者PCI术后抗栓策略分析

2014-08-15许永顺

关键词:抗栓华法林三联

许永顺

(邯郸钢铁集团公司职工医院心内科,河北 邯郸056001)

心房颤动 (简称房颤)临床常见,我国房颤总患病率为0.77%,房颤病人中约有1/3患者合并有冠心病[1]。经皮冠状动脉介入治疗 (PCI)是目前最重要的冠心病治疗手段之一,接受PCI的患者应该给予双联抗血小板治疗 (肠溶阿司匹林+氯吡格雷)预防支架内急性和亚急性血栓形成[2]。而对于存在血栓栓塞中危或高危因素的房颤患者,建议应用华法林抗凝治疗,口服华法林抗凝为预防脑栓塞风险的有效治疗方法[3]。房颤合并冠心病患者PCI术后理论上应口服华法林、肠溶阿司匹林及氯吡格雷进行 “三联”抗栓治疗,以预防血栓栓塞事件及支架内血栓形成,但 “三联”抗栓治疗方案会增加出血的风险。因此,选择一种即远离脑栓塞风险又不发生支架内血栓事件的治疗策略,是目前研究的热点。但是,目前缺乏直接评价房颤合并冠心病患者抗栓策略的大规模随机临床研究,现就近年相关研究及治疗指南做一综述。

1 房颤患者卒中及出血风险评估

房颤危险因素分层CHADS2评分法[4]的缺点是没有认识到风险是一个连续的统一体,主要着重选择了高危患者进行抗凝治疗及评估。ESC2010房颤指南中阐述了新的评估方法CHA2DS2-VASC[5],又称“九分”评估方法,此方法是对房颤患者主要危险因素和次要危险因素进行评分。此指南趋于提高抗凝治疗的地位,评分中强调90%的患者需要接受抗凝治疗。ESC2010房颤指南建议直接根据危险因素选择抗栓治疗策略,应用 “九分”评估法:对于CHA2DS2-VASC积分大于或等于2分的患者,要求服用华法林;而积分为1分者,既可服华法林也可服肠溶阿司匹林,但优先推荐口服华法林;对于积分0分的患者,可以仅口服肠溶阿司匹林,建议不进行抗栓治疗。对于房颤患者,特别是脑栓塞高危房颤患者,服用华法林治疗中有关出血风险性的评估,是基于欧洲心脏调查房颤研究和SPORTIFⅢ、SPORTIFⅣ两项临床试验。ESC2010房颤指南中建议应用HAS-BLED出血风险积分对房颤患者出血风险进行评价,当积分大于或等于3分时提示出血风险高危,对于出血风险高危的患者在口服华法林或是肠溶阿司匹林、氯吡格雷治疗时,都应该小心谨慎。而实际上,诸如高龄、高血压、既往卒中史等既是卒中的危险因素,又是出血的危险因素,故很多情况下抗栓治疗的选择仍然困扰着临床医生。

2 “三联”抗栓治疗效果与出血风险相关研究

关于 “三联”抗栓治疗效果,Ruiz-Nodar等[6]分析了426例房颤合并冠心病行PCI术并置入支架患者口服华法林、肠溶阿司匹林及氯吡格雷 “三联”抗栓治疗及单纯双联抗血小板治疗效果,结果显示,单纯双联抗血小板治疗患者死亡率和MACE事件均明显增加,有6.9%的患者发生过栓塞事件,而应用“三联”抗栓治疗的患者栓塞事件发生率仅为1.7% (P=0.02),说明 “三联”抗栓治疗能有效降低血栓栓塞的风险。Lopes等[7]在APEX-AMI研究中观察了631名房颤合并冠心病接受PCI治疗的患者,结果提示,置入支架的患者中,联合应用华法林较未应用华法林的房颤患者90d死亡率及卒中发生率均明显降低。

Hansen等[8]对118 606名房颤患者进行了一项队列研究,以单独应用华法林的患者作为参照,分析出血联合风险比,得出如下结果:双联抗栓 (肠溶阿司匹林+氯吡格雷)为1.66;华法林与阿司匹林联用为1.83;华法林与氯吡格雷联用为3.08;“三联”抗栓应用为3.70,结果表明,对于房颤患者来说,华法林、肠溶阿司匹林及氯吡格雷任何二者联用,均可以使出血风险增加,且 “三联”抗栓治疗出血风险是单用华法林的三倍。Karjalainen[9]等对比观察房颤合并冠心病接受PCI术并置入支架后进行 “三联”抗栓治疗的患者, “三联”抗栓组出血事件发生率明显高于对照组,但是支架内血栓发生率两组相似。Paikin等[10]对1 249名接受 “三联”抗栓治疗患者包括10项研究的荟萃分析,表明 “三联”抗栓治疗策略明显增加主要出血事件发生率。结合上述研究结果,既要保证好的抗栓效果,又要减少出血发生的风险,其实在诸多影响因素并存的临床中,是很难以兼顾的。

3 各治疗指南建议

美国胸科医师学会 (ACCP)于2012-02-07日公布了抗栓治疗和血栓形成预防临床实践指南[11],该指南对房颤患者PCI术后抗栓治疗提出了如下建议:对于CHADS2评分0~1分患者,建议支架置入后1年内行双联抗血小板药物 (肠溶阿司匹林+氯吡格雷)治疗,无需进行 “三联”抗栓治疗;对于CHADS2评分大于或等于2分的患者,在置入裸金属支架1个月内或置入药物涂层支架3~6个月内,建议应用 “三联”抗栓治疗,此后可以华法林联合1种抗血小板药;1年后如病情稳定可以仅应用华法林单药治疗。

2012加拿大房颤指南:房颤合并冠心病接受PCI术患者,抗栓治疗策略的选择上应在考虑脑卒中、再次冠脉事件及出血风险的基础上进行,对于卒中高风险的房颤患者,置入支架后需要 “三联”抗栓治疗。

2011年ACCF/AHA/HRS更新版房颤治疗指南[12]指出房颤患者在行PCI术后应用 “三联”抗栓治疗:置入裸支架患者至少应用1个月,置入雷帕霉素洗脱支架者至少应用3个月,置入紫杉醇洗脱支架者至少6个月。如果病情稳定可在1年后,长期单用华法林治疗。

ESC2010房颤指南[13]建议房颤合并冠心病患者行PCI术,支架应首选裸支架,术后可短期应用 “三联”抗栓治疗:置入裸支架者至少1个月,置入雷帕霉素洗脱支架者至少应用3个月,置入紫杉醇洗脱支架者至少6个月。

中国2011房颤抗凝治疗共识是参照2010年欧洲房颤治疗指南而作出推荐的。

可以发现指南中的各种建议及方案,均是以平衡抗栓和出血风险为基础提出的,但是在实际临床中可能会有更加复杂的情况出现,很多时候我们是很难做出取舍的。

4 “三联”抗栓治疗

2011年ACC/AHA指南中建议PCI术后患者无论是置入裸支架还是药物涂层支架,双联 (肠溶阿司匹林+氯吡格雷)抗血小板都应该至少持续到术后1年。目前更新的PCI指南要求PCI术后双联抗血小板治疗的时间延长到了15个月[14]。另一方面,ACTIVE-W研究[15]入选了6 706例房颤患者,观察双联抗血小板治疗和单用华法林抗凝治疗在预防患者血管事件方面的差异,结果提示,华法林防栓抗凝治疗明显优于双联抗血小板。故而,房颤患者在预防发生血栓事件方面,双联抗血小板治疗不能取代应用华法林治疗,双联抗血小板治疗是PCI术后抗血栓形成的基石,而房颤患者应用华法林治疗也是必不可少的。应用 “三联”抗栓治疗,已经有充分临床研究表明会明显增加出血事件的发生率,三联抗栓治疗1个月内的严重出血发生率为2.6%~4.6%,而延长至12个月时则增加至7.4%~10.3%[16]。因此,房颤患者PCI术后短期应用 “三联”抗栓治疗方案,其安全性是可以接受的,而对于房颤合并冠心病进行PCI术的患者,我们如果选择长期应用 “三联”抗栓治疗需要权衡支架内血栓形成和出血风险。“三联”抗栓治疗最受关注的并不是疗效,而是可能增加出血风险。需全面平衡脑卒中、支架内血栓形成与出血的风险,根据危险分层进行个体化抗栓治疗。但是目前对于房颤合并冠心病进行PCI术的患者进行 “三联”抗栓治疗的相关临床研究并不多见,对该治疗方法的安全性与有效性评价尚缺乏较全面的系统研究[17]。

5 小 结

因此,对房颤合并冠心病患者行PCI术后抗栓治疗策略的选择上,首先应评估患者的血栓事件的风险,其次应评估患者的出血风险,在此期间寻求平衡,努力达到使患者获益最大,风险最小[18]。要在充分了解患者危险分层的情况下,告知患者目前抗栓治疗的现状,让患者知道各种抗栓治疗方案的利与弊,指导教育患者如何发现及识别出血性并发症、脑卒中等心血管事件的症状,以便及时调整抗栓策略。

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