急性脑梗死后睡眠障碍研究进展

李媛媛，潘妍婷，刘星亮，王 刚

（河北北方学院附属第一医院，河北 张家口075000）

急性脑梗死患者常伴发睡眠障碍，有研究显示78%的急性脑梗死患者伴发睡眠障碍［1］。同时脑梗死后睡眠障碍增加了脑卒中复发的风险性［2］。研究发现，脑梗死后患者睡眠障碍是病情加重的标志之一，多发于高龄患者［2－5］。现对急性脑梗死后睡眠障碍的临床特点、发生机制、诊断方法及治疗等几个方面进行综述。

1 急性脑梗死后睡眠障碍的特点

急性脑梗死患者睡眠障碍主要表现为睡眠明显增多，觉醒次数增多以及失眠等，其中以失眠者居多［6］。①失眠：患者睡眠数量和质量均较差，每周3次以上，持续1个月以上，并且醒后感觉慢性疲劳持续存在，无法完成正常生活和工作；②频繁觉醒：患者虽有充分的睡眠时间，但中途觉醒次数增多，一夜睡眠中觉醒达3次以上，呈片段性睡眠；③入睡困难：睡眠潜伏期＞30min；④总睡眠时间 （TST）减少，睡眠时间＜5h，睡眠效率 （SE）降低；⑤昼夜颠倒；⑥睡眠呼吸障碍；⑦夜间入睡后常伴有精神症状。脑出血引起的睡眠障碍多表现为过度睡眠；脑梗死者则呈失眠状态，同时还表现有睡眠结构紊乱，如浅睡眠时间增加，深睡眠时间减少，多导睡眠图（PSG）监测显示快速眼动（REM）睡眠时间明显减少［7］。

2 急性脑梗死睡眠障碍的神经递质调节

2.1 急性脑梗死睡眠障碍的神经调节

目前研究认为与睡眠有关的3个神经解剖学系统为觉醒系统、睡眠系统、快速动眼系统，正常的睡眠受此神经调节，各种原因造成这些结构的破坏和递质功能障碍均能导致睡眠障碍。与失眠有关的部位：丘脑后部、脑干被盖部以及靠近中央部及皮质下部，与γ－氨基丁酸水平、褪黑素浓度下降密切相关［8］。

2.2 急性脑梗死睡眠障碍的体液调节

急性脑梗死影响5－羟色胺 （5－hydroxy tryptamine，5－HT）、褪黑素 （MT）、去甲肾上腺素、乙酰胆碱、白细胞介素－1 （interleukin－1，IL－1）等神经递质和神经肽的正常合成和释放，从而使睡眠节律、睡眠周期发生变化，也可表现出饮食、情感的改变，进而使睡眠发生改变［9］。急性脑梗死患者常伴有5－HT浓度下降，而5－HT 是非快动眼睡眠期主要神经递质，在脑损伤、脑缺氧情况下5－HT 在损伤区或缺血区积聚，使睡眠周期发生改变。急性脑梗死还可影响MT 的代谢，从而影响睡眠节律发生变化。吴士文等［10］研究发现脑梗死患者夜间血清MT 浓度明显降低，脑梗死后过度倦睡患者夜间血清MT 下降更显著，表明MT 浓度改变可能是脑梗死后睡眠节律障碍的一个主要的原因。

下丘脑神经肽 （orexin）也称为hypocretins，是一兴奋性神经肽激素的合称。神经解剖和分子生物学证据表明orexin系统参与睡眠与觉醒状态的调控，orexin能神经元密集地投向参与睡眠调控的脑区［11］。动物实验研究表明，orexin基因剔除可以导致小鼠发作性睡病样表型包括猝倒和病态REM 睡眠［12］。此外，Scammell［13］等报道1例双侧间脑梗死的23岁男性患者出现了发作性睡病，该患者的脑脊液orexin－A（即hypoeretin－l）水平低。orexin 的缺乏可能是脑梗死后睡眠障碍的原因之一，下丘脑hypocretin（Hcrt）／orexin能系统对调节食欲、行为及促觉醒和快速眼动睡眠可产生重要作用［14－16］。

3 影响急性脑梗死睡眠障碍的因素

3.1 脑水肿对急性脑梗死睡眠障碍的影响

急性脑梗死时脑组织水肿对影响睡眠的脑结构产生压迫性行为，如脑干网状上行激活系统可引起细胞缺血、缺氧以及相应血管供应区血管痉挛，破坏了正常的睡眠—觉醒系统，使睡眠结构发生紊乱。另外急性脑梗死后兴奋性氨基酸的释放加重了细胞毒性改变，干扰睡眠—觉醒系统，使患者睡眠节律受到破坏，从而导致患者生物钟紊乱，加重患者的睡眠障碍。病变部位为大脑半球的脑梗死患者，脑电波谱显示：损伤侧睡眠纺锤波波幅明显减低，纺锤波活动的频繁减少可能是睡眠不能持续的原因。

3.2 机体整体功能状态对急性脑梗死患者睡眠障碍的影响

急性脑梗死患者常伴随高血压、糖尿病、动脉硬化、心脏功能异常及肾脏功能异常，这些并发症可引起患者植物神经功能紊乱、神经递质代谢异常，甚至影响中枢神经系统递质合成［17］，进而影响患者正常睡眠，导致睡眠障碍，主要表现形式为觉醒次数增多、不能入睡以及恶梦或早醒。

3.3 精神心理因素对急性脑梗死患者睡眠障碍的影响

急性脑梗死患者因担心自己的病情，对未来充满恐惧，特别是失语患者不能与外界进行很好的沟通和交流，受抑郁、焦虑、悲伤等负面情绪影响，可引发失眠或异常睡眠。研究发现，35%的女性急性脑梗死患者有睡眠障碍，明显高于男性。高龄和女性脑梗死患者更易发生睡眠障碍，与社会心理因素有关。

3.4 环境因素和治疗因素对脑梗死患者睡眠障碍的影响

脑梗死患者睡眠障碍与睡眠环境 （如强光、噪音、温度异常）密切相关，较差的睡眠环境是引起脑梗死患者睡眠障碍的最直接原因之一。噪音会引起体内儿茶酚胺分泌量增加，长期居住在嘈杂或室温不适环境中，可导致大脑细胞兴奋性增加，加重脑梗死患者睡眠障碍。

脱水药物的利尿作用导致患者夜尿增多而起到促进觉醒作用；氟桂嗪类药物 （如西比灵）和抗癫痫药物则由于其镇静作用而导致患者白天过度嗜睡。另外，早期脑梗死患者因不宜下床活动且治疗措施多在白天，亦可导致患者白天睡眠增加，从而影响夜间的正常睡眠启动和维持，导致睡眠颠倒；进入康复期的患者，特别是有肢体瘫痪者，在医院或家中活动少、卧床时间长，可因睡眠驱动不足而发生慢性睡眠障碍。

4 急性脑梗死睡眠障碍的诊断和评估

4.1 PSG 评估急性脑梗死患者睡眠质量

PGS可同步记录多种指标如脑电图、心电图、肌电图以及眼动图等，通过PSG 分析软件对急性脑梗死患者睡眠障碍进行分析：①清醒期：正常脑电背景图形波形有2种表现形式，主要为β波和α波形，在清醒安静睁眼状态表现为β波，在清醒安静闭目状态表现α波，整体表现以β波为主的低电压混合频率波；肌电图表现为高度紧张性活动；眼电图主要表现快速眼球运动期和慢眼球运动期；②非快速眼动睡眠状态 （NREM）：急性脑梗死患者患者NREMl期睡眠明显增多［18］，NREMl期特点为脑电波表现为颅顶区锐波和θ波，背景α波明显减少达到50%以下，眼电图主要表现以缓慢眼球运动期为主，肌电活动减少；急性脑梗死患者患者NREM 3、4期睡眠明显减少，即慢波睡眠减少，慢波睡眠指脑电图δ波达20%以上，眼电和肌电活动显著减少；③REM 期：急性脑梗死患者REM 期主要表现为REM 睡眠比例下降、睡眠潜伏期延长以及睡眠时间缩短，REM 期脑电图特点为脑电波形表现为低电压混合频率波形，眼电图表现快速眼球运动期，肌电活动消失或处于最低状态。

PSG研究显示，脑卒中后睡眠障碍患者睡眠结构比例紊乱主要表现为：NREMl期睡眠显著增多，NREM3、4期睡眠减少，REM 期睡眠时间减少，REM 睡眠比例下降，REM 睡眠潜伏期延长，REM 活动度减少。

4.2 量表评定

使用匹兹堡睡眠质量指数 （PSQI）量表评定脑梗死患者睡眠质量，得分越高表示睡眠质量越差，以PSQI量表总分＞7分作为睡眠障碍的诊断标准。对睡眠过多的患者采用疲劳严重程度量表 （FSS），评分＞3分提示睡眠过度者有疲劳现象，而这种疲劳预示患者伴发脑损伤［19］。

4.3 失眠诊断

参照睡眠障碍国际分类中失眠的诊断标准［20］，结合急性脑梗死患者是否有焦虑、抑郁，同时结合患者对睡眠环境（如灯光、噪音）的适应性进行评价，是否具有早醒、醒后伴有疲劳感、入睡困难等进行综合诊断。

5 急性脑梗死后睡眠障碍的治疗

5.1 非药物治疗

主要包括：①心理治疗；②刺激控制疗法；③认知行为疗法；④物理疗法；⑤时间疗法和光照疗法；⑥生物反馈疗法。

5.2 药物治疗

治疗睡眠障碍的药物主要有：①抗组胺类药物；②苯二氮卓类药物；③非苯二氮卓类药物；④褪黑色素；⑤中药。其中以苯二氮卓类药物应用较广泛，其作用机制与γ－氨基丁酸抑制性神经递质有关，但因具有易耐药和易成瘾的特点，不宜长期使用。目前临床上宜使用的药物以右佐匹克隆为代表，它是非苯二氮卓类镇静催眠药，为佐匹克隆的右旋单一异构体，选择性地作用于w1、2受体［21－22］，通过作用于苯二氮卓类γ－氨基丁酸（GABA）受体复合物特异的结合位点而发挥改善睡眠的作用，为近年来国外广泛推荐使用短效催眠药。右佐匹克隆可缩短Ⅰ期睡眠，延长Ⅱ期睡眠，保持或延长深睡眠 （Ⅲ及Ⅳ期），不影响快波期睡眠，延长睡眠时间，提高睡眠质量，可减少夜间觉醒和早醒次数，具有明显改善睡眠的作用，与所用的艾司唑仑疗效相当，但副作用明显减少，特别是次晨残余作用小［23］。

综上所述，脑梗死后引起的睡眠障碍较常见，但脑梗死后睡眠障碍的机制还有待进一步研究，睡眠障碍的治疗方法有多种，其中右佐匹克隆治疗脑卒中后睡眠障碍具有疗效好、疗程短、起效快、安全性能好等特点，是一种有效的镇静催眠药。脑梗死后睡眠障碍是影响疾病恢复的一个重要因素，及时治疗脑梗死后睡眠障碍，有利于提高患者的生活质量，促进患者早日康复。

［1］Pasic Z，Smajlovic D，Dostovic Z，et al.Incidence and types of sleep disorders in patients with stroke［J］.Med Arh，2011，65（4）：225－227.

［2］Xi Z，Luning W.REM sleep behavior disorder in a patient with pontine stroke［J］.Sleep Med，2009，10（1）：143－146.

［3］Terzoudi A，Vorvolakos T，Heliopoulos I，et al.Sleep architecture in stroke and relation to outcome［J］.Eur Neurol，2009，61（1）：16－22.

［4］Kim C R，Chun M H，Han E Y.Effects of hypnotics on sleep patterns and functional recovery of patients with subacute stroke［J］.Am J Phys Med Rehabil，2010，89（4）：315－322.

［5］Sterr A，Herron K，Dijk D J，et al.Time to wake－up：sleep problems and daytime sleepiness in long－term stroke survivors［J］.Brain Inj，2008，22（7－8）：575－579.

［6］Bassetti C L.Sleep and stroke［J］.Semin Neurol，2005，25（1）：19－30.

［7］费英俊，赵忠新.脑卒中后睡眠障碍的临床特点、发病机制和治疗［J］.中国现代神经疾病杂志，2008，8（3）：200－202.

［8］Winkelman J W，Buxton O M，Jensen J E，et al.Reduced brain GABA in primary insomnia：preliminary data from 4Tproton magnetic resonance spectroscopy（1H－MRS）［J］.Sleep，2008，31（11）：1500－1505.

［9］Bassetti C L，Hermann D M.Sleep and stroke［J］.Handb Clin Neuro，2011，99：1051－1072.

［10］吴士文，杨光，金民，等.脑梗死患者血清褪黑素节律改变与卒中后日间过度倦睡［J］.中风与神经疾病杂志，2004，21（6）：538－540.

［11］Marcus J N，Aschkenasi C J，Lee C E，et al.Differential expression of orexin receptors 1and 2in the rat brain［J］.J Comp Neurol，2001，435（1）：6－25.

［12］Chemelli R M，Willie J T，Sinton C M，et al.Narcolepsy in orexin knockout mice：molecular genetics of sleep regulation［J］.Cell，1999，98（4）：437－451.

［13］Scammell T E Nishino S，Mignot E，et al，Narcolepsy and low CSF／Orexin concentration after a die cephalic stroke［J］.Neurology，2001，56（12）：1751－1753.

［14］Boughton C K，Murphy K G.Can neuropeptides treat obesity：a review of neuropeptides and their potential role in the treatment of obesity［J］.Br J Pharmacol，2013，170（7）：1333－1348.

［15］Girault E M，Yi C X，F1iers E，et al.Orexins，feeding，and energy balance［J］.Prog Brain Res，2012，198：47－64.

［16］Johnson P L，Molosh A，Filz S D，et al.Orexin，stress，and anxiety／panic states［J］.Prog Brain Res，2012，198：133－161.

［17］Gore M，Brandenburg N A，Dukes E，et al.Pain severity in diabetic peripheral neuropathy is associated with patient functioning symptom levels of anxiety and depression and sleep［J］.J Pain Symptom Manage，2005，30：377－384.

［18］Hermann D M，Bassrtti C L.Sleep－related breathing and sleep－wake disturbances in ischemic stroke［J］.Neurology，2009，73：1314－1321.

［19］Winward C，Sackley C，Metha Z，et al.A population－based study of the prevalence of fatigue after transient ischemic attack and minor stroke［J］.Stroke，2009，40（3）：758－760.

［20］American Academy of Sleep Medicine.International classification of sleep disorders：diagnostic and coding manual［M］.2nd ed.Westchestedr：American Academy of Sleep Medicine，2005.

［21］Kumar S，Alam M N，Rai S，et al.Central nervous system sites of the sleep promoting effects of eszopiclone in rats［J］.Neuroscience，2011，181：67－78.

［22］Ye M，Garcia－Rill E.Potentiating effect of eszopiclone on GABA（A）receptor－mediated responses in pedunculopontine neurons［J］.Sleep，2009，32：879－887.

［23］任菁，高永红，张英.佐匹克隆与艾司唑仑治疗老年失眠症的临床疗效比较［J］.中国现代医药杂志，2010，12（7）：56－58.