重型颅脑损伤小儿气管切开术中严重并发症2例

曹藏柱，袁进国，王志明，殷尚炯，刘洪泉

（中国人民解放军第251医院神经外科，河北 张家口075000）

1 病例介绍

病例1，患儿男，4岁3个月，因乘坐机动车翻车导致原发性脑干损伤，无胸腹部脏器复合伤及其它脏器损伤，伤后3h入院，入院时神志中度昏迷，呼吸36次／min，心率168次／min，血氧饱和度87%，气道内分泌物较多，双肺布满痰鸣音、湿罗音。患儿取平卧位，常规垫肩，头下垂，取颈部竖直切口，切开皮肤、皮下，钝性分离气管前肌肉等软组织，此时患儿出现心率增快，200次／min，口唇发绀，血氧持续下降，自主呼吸停止，立即停止手术，胸廓按压，气管插管，2 min后患儿心跳停止，经抢救无效死亡。

病例2，患儿男，6岁4个月，因车祸导致脑干损伤，合并轻微肺挫伤，伤后8h由外院转入我院，带气管插管，神志浅昏迷，呼吸33次／min，心率162次／min，血氧饱和度84%，气道内分泌物较多，双肺布满痰鸣音、湿罗音。气切准备、体位同病例1，顺序切开皮肤、皮下，钝性分离气管前肌肉等软组织，暴露并切开第2气管软骨环，拔除气管插管，扩张气管后顺序应用5号、4号气管套管无法送入气管内，再次扩大造口，仍无法送入，将吸痰管送入确定气管位置无误。过程中患者突发心跳、呼吸停止，此时4号气管套管顺利送入，经心肺复苏心跳恢复，自主呼吸微弱，后家属放弃治疗出院。

2 讨 论

与成人气管切开术相比，由于其生理、病理和解剖的特异性，小儿气管切开手术具有更大的风险和并发症［1］，有报道称小儿气管切开术并发症发生率和病死率是成人的2倍［2］。病例1中切开患儿气管前软组织时出现血氧下降，分析原因有两种可能：垫高、头部下垂对气管的刺激；切开气管软组织时把气管当作软组织牵开，牵开气管后造成无法通气，直接导致患者缺氧。病例2中明显发生了气管痉挛，在心跳停止后气管套管顺利放入，因为气管痉挛已经缓解。

基于小儿身体对缺氧的耐受性，其气管切开最好在插管全麻下进行［3］，这样会使术者更从容，更利于止血及寻找解剖结构。在带有气管插管的情况下，能够确保气管的位置，切开气管壁前，可以应用短效肌松药物，避免气管痉挛的发生；并在气管壁切开前给予纯氧辅助呼吸，保证充足的血氧储备。在具备气管插管的情况下，确保了气道通畅，能够避免因缺氧导致呼吸骤停发生 （病例1）；发现气管痉挛后给予短效肌松药物可以避免发生第二种情况。另外，小儿气管切开要注意气管套管的选择，气道阻力与套管的内径面积呈反比，与长度成正比，所以尽力选择较粗、短的气管套管。冯勇［4］等建议对于3～7岁的小儿最好选择3号的小儿气管套管，6～11岁的患儿最好选择4号小儿气管套管。

小儿气管切开术风险大，最好在插管全麻下进行，必要时应用肌松药物，且术前要准备较多型号小儿气管套管。

［1］Graf J M，Montagnino B A，Hueckel R，et，al.Pediatric tracheostomies：a recent experience from one academic center［J］.Pediatr Crit Care Med，2008，9：96－100.

［2］李勤，沈伟.儿童气管切开术有关问题探讨［J］.医学综述，2006，12（9）：564－566.

［3］吴柳青，梁正中，唐向荣，等.小儿气管切开术并发症原因分析［J］.山东大学耳鼻喉眼学报，2007，21（2）：163－165.

［4］冯勇，奚玲，余晓旭.小儿气管切开术33例临床分析［J］.临床耳鼻喉头颈外科杂志，2013，27（2）：98－100.