丙泊酚复合芬太尼在小儿上消化道内镜术中的半数有效剂量

汪 莉，何 旋，柳 璐，向 强

0 引言

胃镜检查是门诊小儿消化道疾病的常规检查，胃镜检查的恐惧和不适使患儿很难配合完成。小儿无痛胃镜检查有麻醉医生的参与，既能减轻患儿的恐惧和痛苦，又能使检查更顺利快捷。丙泊酚复合芬太尼静脉麻醉具有起效快、作用时间短、恢复迅速平稳、不良反应少等优点，用于小儿麻醉安全可靠，并且短时间内能达到离院标准，适合患儿门诊手术[1]。但不同年龄段的小儿对丙泊酚的剂量需求差异很大[2]。本研究旨在探索3～6岁门诊患儿胃镜检查时，复合少量芬太尼静脉麻醉中丙泊酚诱导的半数有效剂量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择ASAⅠ级、年龄3～6岁、体重12～30 kg、拟行无痛胃镜检查的患儿47例，其中男27例，女20例。排除：术前1个月内有上呼吸道感染史、病态肥胖、异常口咽病变的患儿(如扁桃体、腺样体肥大，小儿睡眠呼吸暂停综合征)。

1.2 方法 麻醉前询问患儿病史，进行体检和相应辅助检查。术前禁食固体食物6～8 h，禁饮2～4 h。麻醉前30 min肌注阿托品0.01 mg/kg。入手术室开放静脉通路，中低流量鼻导管给氧，飞利浦监护仪(MP20)持续监测血压(BP)、心电图(ECG)、氧饱和度(SpO2)和呼吸频率(RR)。每位患儿在麻醉开始时首先静推1 μg/kg芬太尼，5 min后再给丙泊酚(Fresenius Kabi Austria GmbH生产，批号：16EF0232)。为了避免快速推注丙泊酚致患儿呼吸抑制，丙泊酚均用微泵(TERUMO TE-331)按1 mg/(kg·min)的速度静脉泵注。

按照改良Dixon序贯法确定每位患儿丙泊酚的诱导剂量。首例患儿初始诱导剂量为2 mg/kg，相邻患儿诱导剂量差为0.5 mg/kg，根据前一例患儿是否能顺利进镜，确定下一位患儿的诱导剂量。若前一例患儿诱导后进镜时出现阳性反应，则后一例患儿的诱导剂量增加0.5 mg/kg；若前一例患儿能顺利进镜，则后一例患儿的诱导剂量减少0.5 mg/kg，在出现第7个转折点后停止研究。

患儿预定诱导剂量泵注完毕后，观察1 min，待丙泊酚全麻作用完全起效，如患儿出现下列阳性反应-眼睑反射未消失，下颌紧闭，牙垫，胃镜导管不能置入或置入时患儿有明显体动，出现呛咳、呕吐及喉痉挛等，则追加丙泊酚，直到进镜时患儿无明显体动，无呛咳，呼吸平稳。如果诱导及术中出现呼吸抑制、呼吸暂停或SpO2<90%，则给予纯氧面罩辅助呼吸或控制呼吸，直到患儿自主呼吸平稳，再行胃镜检查。所有患儿均由同一位经验丰富的内镜医生操作，胃镜导管置入后，再给予5～6 mg/(kg·h)丙泊酚的维持剂量泵注到检查结束。术毕将患儿送入麻醉恢复室(PACU)观察，麻醉后出院评分(PADS)标准[3]：①患儿HR、BP和RR恢复水平与术前相差20%以内的为2分，20%～40%之间的为1分，超过40%为0分；②行走步态稳且无头晕的为2分，走路需要扶的为1分，不能行走或头晕者为0分；③恶心呕吐；④疼痛；⑤手术区出血。③～⑤项根据轻重程度分别记2、1、0分。上述5项总分达9分为离院标准。

1.3 观测指标 记录患儿麻醉前、诱导完成时、置入胃镜时和检查结束4个时间点的HR、BP、RR和SpO2值。记录患儿丙泊酚的实际诱导量、诱导时间(开始泵注丙泊酚至置入胃镜时间)、胃镜检查时间(胃镜置入至取出的时间)、苏醒时间(胃镜取出至患儿苏醒时间)和离院时间(胃镜取出至患儿离开医院时间)。观察诱导期低血压(下降幅度>20%)、低氧血症(SpO2<90%)、呼吸暂停(暂停20 s以上)和喉痉挛发生的情况。

2 结果

最终47例患儿入选本研究，其中男27例，女20例。胃镜检查中，患儿的实际诱导剂量(预定诱导剂量+追加剂量)为(4.8±1.5)mg/kg，其中22例患儿在给予预定诱导量的丙泊酚后能满足胃镜检查，其余患儿均需追加丙泊酚。通过Probit分析得出，丙泊酚诱导时ED50和ED95分别为4.2 mg/kg(95%CI：3.9～4.7 mg/kg)和5.7 mg/kg(95%CI：5.2～6.3 mg/kg)，见图1。患儿在诱导完成时，HR、BP、RR 和SpO2均有不同程度下降(表1)。少数患儿在术中及术后出现的不良反应见表2。47例患儿的诱导时间为(5.6±1.4)min，胃镜检查时间为(9.5±3.3)min，苏醒时间为(12.4±4.6)min，离院时间为(54.5±15.7)min，所有患儿均能较快苏醒，顺利离院。

图1 胃镜检查时小儿丙泊酚诱导的剂量效应图

表1不同时间点下47例患儿的生命体征变化

MAP(mmHg)HR(次/min)RR(次/min)SpO2(%)麻醉前85.5±9.4116.3±22.126.4±5.599.1±1.2诱导完成时72.3±8.2102.5±18.618.6±6.194.5±2.6置入胃镜时 83.9±10.6110.6±17.522.5±5.495.3±2.4检查结束77.4±8.7107.4±18.321.7±5.096.0±2.2

表2 患儿术中及术后的不良反应(例)

3 讨论

小儿门诊胃镜检查时间短，理想的麻醉要求起效快，作用时间短，麻醉平稳，不良反应少，术后保护性反射、意识及精神运动功能恢复迅速。丙泊酚具有起效快、作用时间短、恢复迅速平稳、不良反应少等优点，用于小儿麻醉安全可靠[1]。丙泊酚在小儿诱导剂量高于成人，并且不同年龄段的小儿诱导剂量差异明显，年龄越小的患儿用量越大，因此不良反应也较明显，如呼吸抑制、呼吸暂停、低氧血症、低血压等[2]。本研究中复合少量芬太尼、减慢丙泊酚推注速度能不同程度减少丙泊酚的用量和诱导的不良反应[4]。为了探索3～6岁门诊患儿胃镜检查时丙泊酚诱导的半数有效剂量，本研究采用了改良Dixon序贯法。

序贯法也称上下法、阶梯法，是药效学研究中的一种简便、快速、常用的测量药物ED50的方法。由于研究剂量集中在附近，所以，采用较少的样本量即可得到比较准确的ED50。本研究发现，3～6岁患儿行无痛胃镜检查时，复合1 μg/kg芬太尼，丙泊酚诱导的ED50和ED95分别为4.2 mg/kg(95%CI：3.9～4.7 mg/kg)和5.7 mg/kg(95%CI：5.2～6.3 mg/kg)。而肖定华等[5]对行上消化道内镜术的患儿，给予术前常规服胃镜胶行咽喉局部麻醉，同时复合0.02～0.03 mg/kg咪达唑仑，丙泊酚只起到镇静作用，用量需2.4 mg/kg。本研究中，由于患儿理解配合能力差，同时，术前服用胃镜胶，也可能增加检查术中呕吐、反流误吸风险，所以未复合局部麻醉，仅采用丙泊酚复合少量芬太尼全身麻醉满足检查需要，因此，丙泊酚剂量较大。Jason等[6]报道，需用4.0 mg/kg丙泊酚复合0.52 μg/kg瑞芬太尼才能使98%患儿行腰椎穿刺时无体动。小儿异丙酚每公斤体重用量明显大于成人，且清醒时间比成人长，这是因为按体重计算，异丙酚的中央室容积在儿童比成人大，而中央室浓度的高低与剂量及清醒时间均呈正相关。

丙泊酚诱导剂量的大小直接影响不良反应的发生。丙泊酚对血流动力学的影响是剂量依赖性的，可以引起BP下降，HR减慢，主要原因是丙泊酚抑制交感神经系统，体循环容量增加。但小儿循环代偿能力强，临床中并没有极度循环被抑制的情况发生[7]。本研究中患儿在诱导结束后,MAP较基础值有一定程度下降，降幅一般在15%左右，均在正常范围内，未使用升压药，血压很快自动回升。

丙泊酚对呼吸幅度和频率的抑制作用都比较明显，经麻醉诱导后，患儿呼吸频率下降约30%，幅度也有所下降，但鼻导管中低流量给氧时，大多数患儿检查中SpO2可以维持在95%左右，只有2例患儿诱导完毕出现呼吸暂停，4例出现低氧血症，但经面罩给氧均能很快好转。检查中SpO2维持在90%以上，一般不用处理，但随着丙泊酚维持剂量减少，患儿受到胃镜的刺激，患儿的呼吸幅度和频率均会增强，氧饱和度逐渐上升。

本研究结果表明，3～6岁小儿在行胃镜检查时，复合1 μg/kg芬太尼，丙泊酚诱导的半数有效剂量(ED50)为4.2 mg/kg(95%CI：3.9～4.7 mg/kg)，95%的有效剂量(ED95)为5.7 mg/kg(95%CI：5.2～6.3 mg/kg)。

参考文献：

[1] Ljubicic N,Supanc V,Roic G,et al.Efficacy and safety of propofol sedation during urgent upper gastrointestinal endoscopy-a prospective study[J].Coll Antropol,2003,27(1):189-195.

[2] Shangguan WN,Lian Q,Aarons L,et al.Pharmacokinetics of a single bolus of propofol in chinese children of different ages[J].Anesthesiology,2006,104(1):27-32.

[3] 曾因明.米勒麻醉学[M].第6版.北京:北京大学医学出版社,2006:2618-2619.

[4] VanNatta ME,Rex DK.Propofol alone titrated to deep sedation versus propofol in combination with opioids and/or benzodiazepines and titrated to moderate sedation for colonoscopy[J].Am J Gastroenterol,2006,101(10):2209-2217.

[5] 肖定华,王芬,王晓艳,等.异丙酚复合咪达唑仑静脉麻醉在小儿镇静性上消化道内镜术中的应用[J].中南大学学报(医学版),2009,34(7):595-598.

[6] Hayes JA,Lopez AV,Pehora CM,et al.Coadministration of Propofol and Remifentanil for Lumbar Puncture in Children[J].Anesthesiology,2008,109(4):613-618.

[7] Cravero J,Beach M,Blike G,et al.The incidence and nature of adverse events during pediatric sedation/anesthesia with propofol for procedres outside the operating room:A report from the Pediatric Sedation Research Consortium[J].Anesth Analg,2009,108(3):795-804.