小剂量芬太尼用于PICU气管插管患儿镇痛的有效剂量研究

翁志媛，张又祥，肖 雪，罗梅娟

0 引言

芬太尼是一种强效阿片类镇痛药，适用于人工呼吸气管内插管的全身麻醉，也作为复合麻醉的镇痛、全身麻醉大手术的麻醉诱导和维持用药，在术前、术中、术后及重症监护室内的镇静/镇痛都有广泛的应用[1-6]。研究发现，不断注入大剂量镇静剂和止痛剂可以提高机械通气的持续时间[7-14]。临床研究表明，虽然超过80%的患儿通过持续输注阿片类药物镇痛，但是接近25%患儿在镇痛过程中还需要补充其他镇痛药物[15-16]。早期评估患儿疼痛，采用规范镇静止痛药物治疗包括补充推注镇痛药物止痛[17-21]。最近研究发现，更加系统的疼痛评估和合理的镇痛治疗有利于改善PICU患儿的临床治疗效果[9-21]。因此，本研究采用最小有效剂量的芬太尼使90%的PICU气管插管患儿(ED90)的BPS评分为3或4分，从而明确临床上气管插管患儿的镇痛治疗。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入符合条件进行气管插管和机械通气的我院PICU 患儿25例，均知情同意后签署同意书。给予最小剂量的咪达唑仑和芬太尼镇痛，使患儿Ramsay 评分达到3～5分，BPS评分达到3～4分。排除标准：具有深度镇静的指征(如感染性休克早期、急性脑损伤、急性呼吸窘迫综合征)，肾脏透析患儿，无法进行BPS量化表评分者(偏瘫患儿)，BMI≤18 kg/m2或≥35 kg/m2，已经长期应用阿片类药物治疗慢性疼痛者。Ramsay评分及BPS疼痛评估见参考文献[22]。

1.2 镇痛评估的条件和程序 受试者入住我院PICU 48 h后，根据镇静镇痛药物最佳应用方案给予镇静止痛治疗(见图1)。以0.04 mg/(kg·h)静脉滴注咪达唑仑镇痛，每4 h向下调整剂量，保持Ramsay评分为3～5分，获得最低有效剂量。必要时推注0.01 mg/kg咪达唑仑镇静治疗。开始连续静脉输注0.1 mg/(kg·h)芬太尼，调整剂量维持患儿仰卧位时BPS评分为3～4分。

图1 芬太尼的剂量反应曲线

一旦Ramsay评分在3～5分、BPS评分在3～4分之间，即开始72 h的研究，评估推注芬太尼后患儿侧卧位的镇痛效果。镇痛药物剂量从0开始，按照比例增加，直至每位患儿达到有效剂量。在每位受试者移到侧卧位前，给予简单推注持续7 min，3次/d，剂量按照0.05 mg/kg递增，直至达到最大剂量0.4 mg/kg。患者翻转到侧卧位过程中，需保持BPS评分在3～4分之间，这个推注剂量是该患儿的有效剂量。应用1 mg/mL芬太尼专用推注器通过周围静脉或中心静脉给药，不联合使用其他药物(包括未使用安眠药、阿片受体药物、精神松弛剂、镇痛药或血管活性药物)。研究期间不使用其他镇痛药物，滴注或推注咪达唑仑和芬太尼的剂量根据患儿理想体重公式计算：理想体重(kg)=X+0.91×[身高(cm)-152.4]，其中X是50(男性)，女性是45.5[23]。

1.3 资料收集 对于侧卧位受试者进行Ramsay和BPS评分，在推注芬太尼前(T0)休息时，记录心率和平均动脉压(MAP)，在静脉注射给药7 min后、侧卧位之前(T1)、侧卧位期间(T2)由两名独立研究者评估测量BPS评分。应用新的简化急性生理评分(SAPSⅡ)评估患儿病情的严重程度[24]。

2 结果

总共纳入25例PICU住院机械通气患儿，基本资料见表1。排除长期阿片类镇痛药物史的患儿。纳入平均(24±15)h气管插管进行机械通气的患儿，其中24%的患儿住院时曾接受二异丙酚[(2.4±1.4)mg/(kg·h)]治疗，但纳入研究前停止使用二异丙酚。

表1 研究对象基本资料

ED90芬太尼推注患儿的剂量-反应曲线见图1。23～25例侧卧位患儿(92%)接受0.15 mg/kg芬太尼，BPS得分为3～4分。未给予芬太尼的患儿在T0～T2的疼痛评分上升至2.44±1.39。BPS评分与心率之间(R2=0.09)、BPS与MAP之间(R2=0.06)无明显相关性。未给予静脉注射芬太尼的患儿中，中度(Ramsay 3～4，n=13)和重度镇静患儿(Ramsay 5，n=12)之间Ramsay评分差异无统计学意义(2.46±1.66 vs.2.42±1.08，P=0.94)。T2时，在9个连续动作进行侧卧位时BPS平均分数变化见图2。10例(40%)患儿接受有效剂量芬太尼后，在侧卧位时感觉到疼痛不适，但与NLP组比较，差异无统计学意义(4.2±0.9 vs.4.1±0.9，P=0.59)。

图2 T2时9次连续翻身侧卧位行为疼痛评分(BPS)

T0～T2，MAP平均变化为5%±11%，最大下降幅度为23%，差异有统计学意义(P<0.001)；心率变化7%±17%，最大下降幅度为27%，差异有统计学意义(P<0.001)。静脉注射芬太尼期间未发现明显不良反应(如心率下降超过30%)。受试者侧卧位时的平均心率(HR)、MAP和Ramsay评分结果见表2。

3 讨论

PICU患儿的各种疼痛是造成其焦虑和躁动的主要原因，镇痛有利于合理适度镇静，可有效降低PICU患儿焦虑、躁动和谵妄的发生率，缩短机械通气和PICU住院时间，减少患儿住院的不良感受，降低创伤后应激障碍的发生率，节省医疗费用。但目前医生对镇痛/镇静的认识仍有不足，往往存在镇痛不足、镇静过量等认识误区。目前，有研究发现，几乎50%的PICU气管插管患儿评估疼痛在中度和重度之间[4-16]，提示合理有效的镇痛治疗有利于恢复患儿预后[25-26]。目前，国外有研究显示，PICU短期机械通气患儿的疼痛不适和院内感染的发生率具有一定的相关性[21]。

表2 T0～T2时血液动力学和镇痛评分的结果

PICU的疼痛评估一般不考虑疼痛刺激的特殊时期，PICU患儿经常接受大剂量镇痛和麻醉药物对症治疗。国内镇痛治疗调查结果显示，大部分患儿接受过量的镇痛药物治疗[8-15]，可能会增加患儿对镇痛药物依赖，延长患儿预后和出院时间[9-12]。PICU患儿要进行各项治疗操作，为预防褥疮，应及时更换床单，每天至少要翻身3次以上。翻身侧卧位疼痛评估是BPS评分的一个重要指标[27]。鉴于PICU患儿翻身常会疼痛，且翻身具有可重复性，因此，本研究重点评估PICU患儿从仰卧位翻转到侧卧位时疼痛的强度变化[3-17]。

芬太尼达到血药高峰浓度的时间短，镇痛效果强，半衰期短，广泛应用于PICU患儿的镇痛治疗[15]。国外有研究发现，同等剂量的芬太尼镇痛效果相当于同等剂量阿芬太尼的1/2，静脉注射阿芬太尼对于阻塞性气管插管患儿短期镇痛具有明显的效果[17]。本研究评估PICU患儿翻身至侧卧位时的疼痛程度。结果显示，ED90气管插管患儿静脉注射0.15 μg/kg芬太尼后具有一定的镇痛效果，需要根据不同患儿的病情变化调整剂量，达到最佳的有效镇痛效果。此研究方法曾被应用于0.1～0.15 μg/kg吗啡的镇痛效果研究，与本研究结果基本一致[28-31]。

阿片类镇痛药物的快速耐受性特点，可以解释持续阿片类药物镇痛过程中需要不断增加剂量[17]。另外，因为无镇痛药物治疗下侧卧位产生的疼痛强度比较稳定，所以可能是由于患儿痛觉过敏导致芬太尼剂量的不断增加。

笔者发现，全面镇静镇痛治疗方案中应包括对PICU疼痛刺激患儿进行超前镇痛[29-32]，此时需要经常全面评估患儿镇静镇痛治疗的效果，早期根据需求应用适量的镇静药物(如0.15 μg/kg芬太尼)。短期疼痛治疗干预可以促使大部分患儿快速镇痛，避免大剂量不断静脉注射的镇静镇痛药物带来的不良反应，有利于早期解除患儿气管插管，促进病情恢复，缩短住院时间。

综上所述，静脉注射芬太尼可以预防治疗PICU患儿急性疼痛不适。90%患儿前5 d内的镇痛有效剂量为0.15 mg/kg，无明显不良反应。经常规律地评估患儿急性疼痛程度是根据不同患儿病情调整镇痛药物剂量的必需条件，有利于指导临床如何使用最低剂量的镇静镇痛药物而达到有效镇痛，提高临床疗效。

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